Sospecha de un brote triple de fiebre tifoidea, sigelosis y cólera - Congo

Resumen de la situación

El 17 de julio de 2023, el Ministerio de Salud y Población de la República del Congo declaró un presunto triple brote de gastroenteritis cuyas causas probables eran la fiebre tifoidea, la sigelosis y el cólera.

Desde la notificación del primer caso, el 28 de junio de 2023, hasta el 29 de agosto del mismo año se habían notificado 2389 presuntos casos, 52 de ellos mortales (la tasa global de letalidad era del 2,2%).

Los análisis realizados por el laboratorio nacional de salud pública revelaron 83 casos de infección por Shigella, 22 casos de infección por Salmonella typhi y 21 casos de infección por Vibrio cholerae (pero no se realizaron pruebas de toxigenicidad de la cepa).

El epicentro del brote es la ciudad de Dolisie, capital del departamento sudoriental de Niari.

El Ministerio de Salud y Población, con ayuda de la OMS, ha activado un dispositivo de coordinación multisectorial, ha reforzado las capacidades de vigilancia, análisis de laboratorio y atención clínica, ha puesto en marcha actividades de descontaminación y comunicación de riesgos y dirigiendo una investigación epidemiológica en profundidad.

La OMS considera que el riesgo que acarrea este triple brote es alto a escala nacional, moderado a escala regional y bajo a escala mundial.

Descripción de la situación

El 14 de julio de 2023, el Ministerio de Salud y Población de la República del Congo notificó 1384 casos que presentaban, principalmente, los siguientes síntomas: fiebre (39°C y 40°C), dolores de cabeza, dolor abdominal, diarrea, vómitos y cansancio.

El 17 de julio, el Ministerio declaró oficialmente un presunto triple brote de gastroenteritis, cuyas causas probables eran la fiebre tifoidea, la sigelosis y el cólera.

Entre el 28 de junio, día en que se notificó el primer caso, y el 29 de agosto se notificaron 2389 presuntos casos, 52 de ellos mortales (la tasa global de letalidad fue del 2,2%). En el 50,2% de los pacientes (n = 1200) se sospechó fiebre tifoidea; en el 46,9% (n = 1120), sigelosis, y en el 2,9% (n = 69), cólera.

Se operó de urgencia a 83 afectados (el 3,7%) que presentaban perforación intestinal, una complicación conocida de la fiebre tifoidea no tratada.

El epicentro del brote es Dolisie, la capital del departamento de Niari. Si se combinan las tres enfermedades citadas, en esta ciudad de más de 110 000 habitantes se han registrado 2178 casos (el 91,2%), 33 de ellos mortales (tasa de letalidad = 1,5%. 

Figura 1. Distribución de los presuntos casos de fiebre tifoidea, sigelosis y cólera por fecha de notificación en Dolisie (departamento de Niari) del 28 de junio al 29 de agosto de 2023 (n = 2178).

Desde el inicio del brote, los establecimientos de salud de Dolisie han registrado una afluencia masiva de pacientes y han ingresado a más de 600 presuntos casos entre julio y agosto. A partir de septiembre, el número de hospitalizaciones ha ido disminuyendo.

Otros cinco departamentos del país (Bouenza, Brazzaville, Kouilou, Pointe-Noire y Pool) han notificado también casos sospechosos.

De los 2071 casos (el 86,7%) para los que se disponía de información sobre la edad y el sexo, el 51,6% (n = 1068) eran mujeres, y el grupo de edad más afectado era el de 11 a 20 años (n = 674; el 32,5%), seguido por el de 0 a 10 años (n = 506; el 24,4%) y el de 21 a 30 años (n = 403; el 19,4%).

Figura 2. Distribución de los casos sospechosos por edad y sexo (n = 2071).

Las muestras analizadas por el laboratorio nacional de salud pública, cuyo número se desconoce, arrojaron los siguientes resultados:

• Ochenta y tres casos confirmados de infección por Shigella flexneri o S. dysenteriae. El grupo de edad más afectado fue el de 5 a 30 años, que abarcó el 64% (53 de 83) de los casos de sigelosis confirmados en el laboratorio.
• Veintidós casos confirmados de infección por S. typhi. El grupo de edad más afectado fue el de 5 a 30 años, que englobaron el 59% (13 de 22) de los casos de fiebre tifoidea confirmados en el laboratorio.
• Veintiún casos confirmados de infección por V. cholerae, 11 de ellos coinfectados por Shigella y otro por S. typhi. Tras serotipar nueve muestras se comprobó que, en ocho de ellas, la cepa de V. cholerae era del serogrupo O1, serotipo Inaba. Sin embargo, dada la prolongada ausencia de cólera en el país (el último brote se registró en 2016) y la falta de vínculos epidemiológicos con otros brotes de cólera actuales que afectan a los países vecinos de la República Democrática del Congo y el Camerún, las normas de la OMS y del Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera indican que se deben realizar pruebas de toxigenicidad de esta cepa para confirmar que es la causa del presente brote. El grupo de edad con más casos confirmados de cólera fue el de 5 a 30 años, que abarcó el 76% (16 de 21) de los casos confirmados en el laboratorio.

Los resultados de los antibiogramas realizados con 78 muestras de heces han revelado la presencia de resistencias o de pérdida de la sensibilidad a los fármacos carbapenémicos, las cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas en varias muestras de Shigella y Salmonella notificadas, mientras que la mayoría de S. Typhi encontrada en las muestras es sensible al ciprofloxacino (se desconoce el número de antibiogramas realizados para cada patógeno y cada fármaco).

Epidemiología de las enfermedades

El cólera es una infección intestinal aguda causada por la ingestión de la bacteria Vibrio cholerae presente en el agua o en alimentos contaminados. Es una enfermedad que se da principalmente en lugares sin suficiente saneamiento y acceso a agua potable salubre. Es muy virulenta: puede causar una intensa diarrea líquida, de forma aguda, que da lugar a una elevada morbimortalidad y puede propagarse rápidamente, dependiendo de la frecuencia de la exposición, la población expuesta y el lugar. Afecta tanto a niños como a adultos y puede ser mortal si no se trata. El periodo de incubación oscila entre 12 horas y cinco días después de la ingestión de alimentos o agua contaminados. Aunque la mayoría de los infectados no presenta síntomas, V. cholerae permanece en las heces entre 1 y 10 días después de la infección y regresa al medio ambiente, desde donde puede infectar a otras personas. La mayoría de las personas con síntomas presenta cuadros leves o moderados, mientras que una pequeña parte padece diarrea líquida aguda y vómitos con deshidratación grave. Es una enfermedad que se puede tratar con facilidad; la mayoría de los enfermos se recuperan satisfactoriamente si se les administra de inmediato una solución de rehidratación oral.

Tras varias décadas de progresos en la lucha contra el cólera, desde 2021 se ha producido un rebrote de la enfermedad en varios países. Entre el 1 de enero y el 15 de agosto de 2023 se notificaron casos en al menos 28 países, mientras que en el mismo periodo de 2022 se habían notificado solo en 16 países. La región de la OMS más afectada es la de África, en la que 16 países han notificado casos desde principios de 2023. En cuanto al Congo, entre 1997 y 2016 se registraron seis brotes de cólera, el último de los cuales, que afectó a Mpouya (departamento de Plateaux), provocó 18 casos, tres de ellos mortales (tasa de letalidad = 16,7%).

La sigelosis es una infección gastrointestinal causada por una de estas cuatro especies de bacterias del género Shigella: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae. Estas bacterias se encuentran en el tubo digestivo de las personas infectadas y pueden transmitirse, por vía fecal-oral; por contacto con heces de una persona infectada, ya sea directo o indirecto (por ejemplo, a través de moscas); por fómites; por el consumo de comida o agua contaminadas, y por contacto con un infectado. La transmisión sexual de forma sostenida se ha convertido en un elemento importante de la epidemiología de Shigella. El ser humano es el único reservorio conocido de estas bacterias y las puede excretar en las heces durante semanas después de presentar disentería. Si se administra un tratamiento antibiótico adecuado se puede reducir el estado de portador, pero cabe señalar que los portadores asintomáticos también pueden transmitir la enfermedad. Se recomienda prescribir fluoroquinolonas, cefalosporinas y azitromicina para tratar a los enfermos más graves que sufran otras afecciones o para reducir la transmisión.

En cuanto a la fiebre tifoidea, es una enfermedad infecciosa potencialmente mortal causada por la bacteria Salmonella typhi que suele transmitirse a través de agua o alimentos contaminados. Una vez ingerida, esta bacteria se multiplica y pasa al torrente circulatorio. Los síntomas de la enfermedad son fiebre prolongada, cansancio, dolores de cabeza, náuseas, dolor abdominal y estreñimiento o diarrea, y algunos pacientes presentan erupciones cutáneas. También se pueden presentar complicaciones graves, como la perforación del intestino e incluso la muerte. La fiebre tifoidea se trata con antibióticos, aunque la creciente resistencia a distintos tipos de antibióticos dificulta cada vez más el tratamiento. Desde diciembre de ‎‎2017, la OMS ha precalificado dos vacunas antitifoideas conjugadas que se están incorporando a los programas de inmunización infantil de los países donde la enfermedad es endémica. ‎

• La OMS está ayudando al Ministerio a llevar a cabo una investigación epidemiológica en profundidad para caracterizar mejor este triple brote, sobre todo para conocer las características epidemiológicas de los casos que presentan perforación intestinal o que fallecen.
• Se ha elaborado un plan nacional integrado para responder a los brotes de sigelosis, fiebre tifoidea y cólera.
• El Ministerio ha activado mecanismos de coordinación multisectorial a nivel nacional y en los departamentos de Niari, Kouilou y Bouenza.
• La OMS está ayudando al Ministerio a reforzar la vigilancia en los establecimientos de salud y fuera de ellos, donde se están buscando activamente presuntos casos. Además, se ha enviado a Dolisie un laboratorio itinerante.
• Se están efectuando actividades de vigilancia ambiental, entre ellas análisis de la calidad del agua y la descontaminación de las fuentes de agua pertinentes.
• Se han desarrollado actividades de comunicación de riesgos y de movilización comunitaria, intensificando las visitas a domicilio en Dolisie, por ejemplo, para promover la higiene.
• El Ministerio reforzó la atención clínica enviando más cirujanos para operar a los pacientes con perforación intestinal y elaborando un protocolo asistencial basado en los antibiogramas.

Si bien no se dispone de datos epidemiológicos de referencia correspondientes a años anteriores, es inusual que se registre el número tan alto de presuntos casos y defunciones relacionados con la fiebre tifoidea y la sigelosis que se han notificado en el lapso de dos meses, que ha causado un hacinamiento en los establecimientos de salud, y tampoco es normal que haya tantos enfermos con perforación intestinal que requiere intervención quirúrgica.

La República del Congo ya había sufrido brotes esporádicos de cólera, pero nunca se habían registrado en Dolisie, el epicentro del brote actual. En la República Democrática del Congo y en el Camerún, países vecinos de la República del Congo, también hay actualmente brotes de cólera, pero no se han encontrado vínculos epidemiológicos con el que es objeto de este parte. Por el momento, no se ha informado de la propagación de este brote a otros países.

La OMS considera que el riesgo a nivel nacional es elevado. Este dictamen se basa en las siguientes observaciones: el dinamismo del brote, la elevada morbimortalidad que causa, la presión ejercida sobre el sistema de salud y el alto riesgo de contraer infecciones asociadas a la atención de salud, el acceso limitado al agua potable en Dolisie, las deficiencias de las infraestructuras de suministro de agua y saneamiento, las prácticas incorrectas de higiene y las dificultades constatadas para detectar, confirmar y tratar rápidamente los casos presuntos. La escasa información disponible sobre las confirmaciones de casos tras las pruebas en laboratorio y sobre las resistencias a los antimicrobianos de los patógenos encontrados complica aún más que se adapten las medidas de salud pública a la situación. Se considera que el riesgo es moderado en el ámbito regional y bajo a nivel mundial.

Este brote pone de manifiesto la importancia de adoptar medidas de salud pública para prevenir la propagación de patógenos, con independencia de que presenten o no resistencias. Teniendo en cuenta que en este brote se están encontrando varias bacterias gramnegativas, debe prestarse especial atención a sus posibles resistencias a las betalactamasas de espectro ampliado y los fármacos carbapenémicos, ya que pueden transmitirse horizontalmente entre especies y complicar aún más el tratamiento. Además, aunque las cepas aisladas de S. typhi que se han notificado son sensibles al ciprofloxacino, se ha observado en ellas resistencia al ácido nalidíxico, lo que puede indicar que son menos sensibles a las fluoroquinolonas.

Aparte de los obstáculos al tratamiento que causa el aumento de las resistencias en S. typhi, la fiebre tifoidea sigue siendo frecuente en los lugares donde el saneamiento es deficiente y no hay agua de bebida salubre. El acceso a agua salubre, el saneamiento adecuado, la higiene de las personas que manipulan alimentos y la vacunación son medidas eficaces para prevenir esta enfermedad. La OMS recomienda vacunar contra la fiebre tifoidea para atajar los brotes confirmados de esta enfermedad, y valorar la posibilidad de vacunar también a las personas que viajen a zonas donde es endémica. Además, en los países que han autorizado la vacuna antitifoidea conjugada, la OMS recomienda priorizarla con respecto a otras vacunas antitifoideas, ya que posee mejores propiedades inmunológicas. La vacunación antitifoidea debe formar parte de la respuesta a esta enfermedad, que, dada la rapidez con la que S. typhi adquiere nuevos mecanismos de resistencia, ha de incluir una mayor vigilancia de las resistencias a los antimicrobianos para controlar las resistencias conocidas, detectar las que aparezcan, contener la propagación de las cepas implicadas e intercambiar rápidamente datos de vigilancia a nivel tanto local como internacional.

En cuanto a la vigilancia de la sigelosis, un primer paso esencial para hacer un seguimiento de la endemicidad y contener los brotes es detectar y notificar cuanto antes los casos de diarrea sanguinolenta. Es importante realizar la vigilancia en los laboratorios para aislar e identificar el patógeno y para realizar antibiogramas. Los Estados Partes pueden consultar las orientaciones de la OMS sobre la vigilancia y el control de las enfermedades transmitidas por los alimentos.

La OMS recomienda mejorar el acceso al agua salubre y el saneamiento para prevenir la transmisión del cólera, así como intensificar la vigilancia, sobre todo fuera de los establecimientos de salud. En las zonas afectadas por el brote hay que atender adecuadamente a los enfermos, implantando centros de tratamiento del cólera y de rehidratación oral fuera de los establecimientos de salud con el fin de reducir la mortalidad. Además, es preciso administrar vacunas anticoléricas orales y mejorar los servicios de agua y saneamiento para controlar los brotes y prevenir la enfermedad en las zonas de alto riesgo. Los países deben estar preparados para detectar rápidamente los brotes de cólera y para actuar con presteza a fin de reducir el riesgo de que se propaguen a otras zonas.

La OMS recomienda que los establecimientos de salud supervisen estrechamente las prácticas de prevención y control de las infecciones, el suministro de agua, el saneamiento y la higiene, la eliminación de desechos y la inocuidad de los alimentos, y que introduzcan mejoras cuando detecten deficiencias, sobre todo si reciben muchos pacientes. Las precauciones frente al contagio por contacto, que incluyen aislar a los casos, deben aplicarse a todos los pacientes ingresados con síntomas gastrointestinales de aparición súbita, sobre todo si presentan incontinencia. No se debe aislar a los pacientes por cohortes de pacientes en función del tipo de infección gastrointestinal, y se ha de estar atento a la aparición de síntomas de infección gastrointestinal pasadas 48 horas del ingreso en los pacientes hospitalizados por otras razones, ya que podría tratarse de una infección asociada a la atención de salud.

Teniendo en cuenta la información existente sobre este evento, la OMS no recomienda que se impongan restricciones a los viajes ni al comercio.

• Ministerio de Salud y Población del Congo. Declaración sobre las epidemias de cólera, sigelosis y fiebre tifoidea en la ciudad de Dolisie del departamento de Niari
• Notas descriptivas de la OMS sobre la fiebre tifoidea
• Directrices de la OMS sobre el control de la sigelosis, incluidas las epidemias debidas a Shigella dysenteriae de tipo 1 (en inglés)
• Notas descriptivas de la OMS sobre el cólera
• Evaluación externa n.º 6 de la situación del brote de cólera que afecta a varios países, de 6 de septiembre de 2023 (en inglés)
• Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera (en inglés)
• Directrices técnicas para la vigilancia integrada de las enfermedades y la respuesta a ellas en la Región de África de la OMS, tercera edición (en inglés)

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (21 de septiembre de 2023). Partes sobre brotes epidémicos. Sospecha de un brote triple de fiebre tifoidea, sigelosis y cólera – República del Congo. Disponible en: https://covid.comesa.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON488.