Declaración de la 19.a Reunión del Comité de Emergencias del RSI sobre la propagación internacional de poliovirus

El Director General convocó para el 27 de noviembre de 2018 la 19.^a Reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) sobre la propagación internacional de poliovirus, que tuvo lugar en la sede de la OMS y contó con la participación, por teleconferencia, de miembros, asesores y Estados Miembros invitados.

El Comité de Emergencias examinó los datos sobre poliovirus salvajes (wpv) y poliovirus circulantes de origen vacunal (cVDPV). La Secretaría presentó un informe sobre los progresos realizados en los Estados Partes en el RSI que están afectados y sujetos a recomendaciones temporales. Afganistán, Níger, Nigeria, Papua Nueva Guinea, la República Democrática del Congo y Somalia, que son Estados Partes en el RSI, transmitieron información actualizada sobre la situación y la aplicación de las recomendaciones temporales de la OMS desde la última reunión del Comité, celebrada el 15 de agosto de 2018.

Poliovirus salvajes

El Comité elogió el constante compromiso de alto nivel observado en Afganistán y Pakistán, así como el importante grado de cooperación y coordinación, en particular para llegar a poblaciones móviles en alto riesgo, que con frecuencia atraviesan la frontera internacional. El Comité observó que han pasado cuatro años desde la última propagación internacional fuera de esos dos países vinculados entre sí desde el punto de vista epidemiológico.

No obstante, el Comité se mostró muy preocupado por el aumento mundial, en 2018, del número de casos por wpv1, especialmente en Afganistán. Además, después de un período de 10 meses sin ninguna propagación internacional de poliovirus salvajes entre los dos vecinos (Pakistán y Afganistán), en los últimos tres meses hubo propagación transfronteriza en ambas direcciones.

En 2018, la situación en Pakistán se estancó, y el número de casos se mantuvo hasta ahora en el mismo nivel registrado para todo 2017. Asimismo, se siguen obteniendo aislados ambientales positivos en un amplio ámbito geográfico, lo que denota la existencia de múltiples zonas de transmisión y grupos de población vulnerables a los que no se llega. Sin embargo, el desempeño del programa de erradicación ha revelado algunas mejoras en aspectos tales como la calidad de las actividades suplementarias de vacunación.

En lo que va de 2018, el número de casos de poliomielitis en Afganistán se ha casi duplicado: 19 casos notificados hasta ahora, en comparación con los 10 del año anterior; esto se debió al empeoramiento de las condiciones de seguridad y a mayores dificultades de acceso, así como a la persistencia de enclaves que rechazan la vacunación. La vigilancia ambiental también está encontrando una proporción creciente de muestras positivas. Para que las actividades de erradicación avancen es preciso mejorar significativamente la situación de seguridad y el acceso, dado que en las recientes campañas de inmunización contra la poliomielitis, 1 millón de menores de 5 años se hallaban en zonas inaccesibles.

Ya han pasado más de dos años desde la detección del último caso por wpv1 en una zona accesible de Nigeria, y cuatro años desde la última propagación internacional de WPV1 a partir de ese país. El Comité elogió los denodados esfuerzos por llegar a niños atrapados y en zonas inaccesibles de Borno (Nigeria), incluso en un contexto de creciente inseguridad, y observó que la población destinataria a la que no se podía acceder se había reducido a 70 000 niños, dispersos en pequeños enclaves de Borno.

Poliovirus de origen vacunal

Los brotes de cVDPV2 en Kenya, Níger, República Democrática del Congo y Somalia, así como los de cVDPV1 en Papua Nueva Guinea y cVDPV3 en Somalia siguen siendo motivo de honda preocupación, especialmente la propagación internacional entre Somalia y Kenya y la reciente propagación de cVDPV2 desde Nigeria al Níger, dado que, tradicionalmente, los cVDPV raramente se propagan a través de las fronteras. Los conflictos y los desplazamientos de población en la República Democrática del Congo y fuera de ella suponen un riesgo de propagación.

Las amplias zonas inaccesibles de Somalia suponen una importante limitación para lograr la interrupción de la transmisión de cVDPV2 y cVDPV3 en esas zonas, y ello se ve agravado por grandes desplazamientos de población hacia y desde esas zonas.

Debido al suministro limitado de vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV), en los brotes de cVDPV2 puede ser difícil aplicar las recomendaciones temporales sobre la inmunización en la frontera de viajeros salientes. El Comité tomó nota de los progresos realizados en materia de cooperación transfronteriza entre Papua Nueva Guinea e Indonesia, pero se mostró preocupado por los nuevos casos de cVDPV1 detectados en los últimos tres meses en nuevas provincias de Papua Nueva Guinea, así como por el hecho de que los indicadores de vigilancia en las provincias indonesias vecinas a Papua Nueva Guinea no alcanzaran niveles óptimos. Asimismo, en los países vecinos de Somalia, como Djibouti, Etiopía y Sudán del Sur, la vigilancia es insuficiente en algunas zonas en las que el riesgo de propagación internacional puede pasar inadvertido. El brote de cVDPV2 en Siria se ha controlado eficazmente y no ha habido propagación internacional, y aunque se considera que ya no hay casos de infección, el país sigue siendo vulnerable.

El Comité observó que en todos los países en los que hay casos de infección, el nivel de inmunización sistemática es bajo. Los brotes de cVDPV2 en Jigawa, y por segunda vez en Sokoto (Nigeria) vuelven a poner de relieve la vulnerabilidad de la región septentrional de ese país, aun cuando el liderazgo político y el programa nacional de emergencias destinado a fortalecer la inmunización sistemática están comenzando a tener efectos en algunas zonas.

Conclusión

El Comité acordó por unanimidad que el riesgo de propagación internacional de poliovirus sigue siendo una emergencia de salud pública de importancia internacional, y recomendó que se prorrogaran las recomendaciones temporales por otros tres meses. Para llegar esta conclusión el Comité tuvo en cuenta los factores siguientes:

• Si bien la declaración de emergencia de salud pública de importancia internacional y la formulación de las recomendaciones temporales han reducido el riesgo de propagación internacional de WPV, los progresos son frágiles y, si se produjera actualmente una propagación internacional, los efectos en la erradicación de los WPV serían aún más graves, por cuanto retrasarían la certificación y prolongarían las necesidades de recursos humanos y financieros en apoyo de las actividades de erradicación. El retroceso de los progresos en Afganistán y el estancamiento en Pakistán a raíz de la persistente exportación de WPV entre los dos países ahondan la preocupación.
• Existe el riesgo de que el mundo se confíe excesivamente, dado que el número de casos por WPV sigue siendo bajo y la erradicación es una realidad palpable, y es también preocupante que el levantamiento del estado de emergencia de salud pública de importancia internacional pueda contribuir a un mayor exceso de confianza.
• Muchos países siguen siendo vulnerables a la importación de WPV. Las deficiencias en la inmunización de la población de algunas zonas clave de alto riesgo se refleja en el actual número de brotes de cVDPV de todos los serotipos, que solo surgen y circulan cuando la inmunidad de la población a la poliomielitis es baja, como resultado de programas de inmunización sistemática deficientes.
• El brote internacional de CVDPV2 que afecta a Kenya y Somalia, con un cVDPV2 muy divergente que habría circulado inadvertido hasta unos dos años revela que todavía quedan poblaciones en alto riesgo, en zonas del sur y el centro de Somalia en las que la inmunidad y la vigilancia se ven dificultadas por el conflicto.
• Asimismo, la nueva propagación de cVDPV2 entre Nigeria y Níger pone de relieve el considerable riesgo de persistencia de brotes de tipo 2, después de transcurridos dos años desde la retirada de la vacuna antipoliomielítica oral de tipo 2 (OPV2), y despierta gran preocupación por la incapacidad, hasta el momento, para evitar otra propagación en Nigeria y fuera de ese país mediante la aplicación sistemática de mOPV2 de alta calidad en actividades suplementarias de inmunización.
• La dificultad para controlar la propagación de cVDPV2 en la República Democrática del Congo ahonda esas preocupaciones y revela importantes deficiencias en la inmunidad de la población, en un momento crucial de la fase final de la lucha contra la poliomielitis; en algunos países vecinos de la República Democrática del Congo, la baja cobertura de la vacunación sistemática con la IPV agrava el riesgo de propagación internacional, dado que la inmunidad de la población decrece rápidamente.
• La inaccesibilidad sigue suponiendo un riesgo importante, en particular en algunos países en los que actualmente hay casos de infección por WPV o cVDPV, entre ellos Afganistán, Nigeria y Somalia, y en los que existen grupos considerables de población que no han recibido vacunación antipoliomielítica durante períodos prolongados.
• El creciente número de países en los que los sistemas de inmunización se han visto debilitados o alterados por conflictos y emergencias complejas entraña también un riesgo. La población de esos Estados frágiles es vulnerable a los brotes de poliomielitis.
• El riesgo se agrava con los desplazamientos de población, bien sea por motivos familiares, sociales, económicos o culturales, o debido a la inseguridad y el retorno de refugiados. Es necesaria coordinación internacional para hacer frente a estos riesgos. Se requiere un enfoque regional y una sólida cooperación transfronteriza para responder a esos riesgos, dado que la propagación internacional de la poliomielitis se produce en gran medida a través de las fronteras terrestres.

Categorías de riesgo

El Comité transmitió al Director General las orientaciones que figuran a continuación, destinadas a reducir el riesgo de propagación internacional de WPV1 y cVDPV, sobre la base de la siguiente clasificación de los riesgos:

• Estados en los que hay casos de infección por WPV1, cVDPV1 o cVDPV3, con posible riesgo de propagación internacional.
• Estados en los que hay casos de infección por cVDPV2, con posible riesgo de propagación internacional.
• Estados en los que ya no hay casos de infección por WPV1 ni cVDPV, pero que siguen siendo vulnerables a nuevas infecciones por WPV2 o cVDPV.

Criterios para determinar que en un Estado ya no hay casos por WPV1 o cVDPV:

• Caso de poliovirus: 12 meses después de la fecha de inicio del caso más reciente, MÁS un mes para actividades de detección, investigación, pruebas de laboratorio y notificación, O BIEN, cuando todos los casos notificados de parálisis flácida aguda iniciados en los 12 meses subsiguientes al último caso se hayan sometido a pruebas y se haya descartado la infección por WPV1 o cVDPV, y las muestras ambientales y otras muestras recogidas en los 12 meses subsiguientes al último caso también se hayan analizado y dado resultados negativos.
• Aislamiento ambiental o de otra índole, de WPV1 o cVDPV (ningún caso de poliovirus): 12 meses después de la recogida de la muestra ambiental o de otra índole (por ejemplo, de un niño sano) que haya sido positiva, MÁS un mes para pruebas de laboratorio y notificación.
• Estos criterios pueden variar en los países endémicos en los que sean necesarias evaluaciones más rigurosas en relación con las deficiencias en materia de vigilancia (como ocurre en Borno).

Una vez que un país satisface esos criterios y se considera que en él ya no hay casos de infección, se lo considerará vulnerable durante otros 12 meses. Después de ese período el país dejará de estar sujeto a las recomendaciones temporales, a menos que el Comité tenga motivos de preocupación basados en el informe final.

RECOMENDACIONES TEMPORALES

Estados en los que hay casos de infección por WPV1, cVDPV1 o cVDPV3 con posible riesgo de propagación internacional

WPV1

• Afganistán (detección más reciente: 25 de octubre de 2018)
• Pakistán (detección más reciente: 25 de octubre de 2018)
• Nigeria (detección más reciente: 27 de septiembre de 2016)

cVDPV1

• Papua Nueva Guinea (detección más reciente: 1 de octubre de 2018)

cVDPV3

• Somalia (detección más reciente: 7 de septiembre de 2018)

Esos países deberían:

• Declarar oficialmente, si aún no lo hubieran hecho, a nivel de jefe de Estado o de Gobierno, que la interrupción de la transmisión de poliovirus es una emergencia nacional de salud pública, y aplicar todas las medidas necesarias para apoyar la erradicación de la poliomielitis; en los países que ya hubieran efectuado esa declaración, esa situación de emergencia se debería mantener durante el tiempo que fuera necesario.
• Asegurar que todos los residentes y visitantes por largo tiempo (o sea, más de cuatro semanas) de todas las edades reciban una dosis de bOPV o IPV, entre cuatro y 12 meses antes de un viaje internacional.
• Asegurar que las personas que realicen viajes urgentes (o sea, en un plazo de cuatro semanas) que no hayan recibido una dosis de bOPV o IPV en las cuatro semanas a 12 meses anteriores, reciban una dosis de vacuna antipoliomielítica, al menos en el momento de la salida, dado que ello seguirá siendo beneficioso, especialmente para quienes viajen frecuentemente.
• Asegurar que esos viajeros reciban un certificado internacional de vacunación o profilaxis conforme se especifica en el anexo 6 del RSI, a fin de registrar y acreditar su vacunación contra la poliomielitis.
• Restringir en el punto de salida el viaje internacional de todo residente que carezca de la documentación necesaria relativa a la vacunación antipoliomielítica. Estas recomendaciones se aplican a viajeros internacionales desde todos los puntos de salida, independientemente del medio de transporte (terrestre, aéreo o marítimo).
• Seguir intensificando las actividades transfronterizas mediante un considerable mejoramiento de la coordinación en los niveles nacional, regional y local, a fin de aumentar sustancialmente la cobertura vacunal de los viajeros que atraviesan la frontera y de las poblaciones en alto riesgo. Una mejor coordinación de las actividades transfronterizas debería incluir la supervisión y vigilancia más rigurosas de la calidad de la vacunación en los puntos fronterizos de tránsito, y el seguimiento de la proporción de viajeros identificados como no vacunados después de que hayan cruzado la frontera.
• Continuar redoblando esfuerzos con el fin de aumentar la cobertura de inmunización sistemática, en particular mediante el intercambio de datos sobre cobertura, por cuanto la alta cobertura de inmunización sistemática es un elemento esencial en la estrategia de erradicación de la poliomielitis, especialmente en momentos en que el mundo se aproxima a la erradicación.
• Mantener estas medidas hasta que se hayan reunido los requisitos siguientes: i) que hayan transcurrido al menos 6 meses sin nuevas infecciones, y ii) que esté documentada la efectiva realización de actividades de erradicación de alta calidad en todas las zonas de alto riesgo y en las que haya casos de infección; que de no existir esa documentación las medidas se mantengan hasta que el Estado reúna los mencionados requisitos de evaluación para considerar que en su territorio ya no hay casos de infección.
• Transmitir al Director General un informe periódico sobre la aplicación de las recomendaciones temporales relativas a viajes internacionales.

Estados en los que hay casos de infección por cVDPV2 con posible riesgo de propagación internacional

• República Democrática del Congo (detección más reciente: 25 de septiembre de 2018)
• Kenya (detección más reciente: 21 de marzo de 2018)
• Nigeria (detección más reciente: 17 de octubre de 2018)
• Níger (detección más reciente: 9 de septiembre de 2018)
• Somalia (detección más reciente: 4 de octubre de 2018)

Estos países deberían:

• Declarar oficialmente, si aún no lo hubieran hecho, a nivel de jefe de Estado o de Gobierno, que la interrupción de la transmisión de poliovirus es una emergencia nacional de salud pública, y aplicar todas las medidas necesarias para apoyar la erradicación de la poliomielitis; en los países que ya hubieran efectuado esa declaración, esa situación de emergencia se debería mantener.
• Considerar la posibilidad de solicitar vacunas de la reserva mundial de mOPV2, en consonancia con las recomendaciones del Grupo Asesor sobre la mOPV2, teniendo en cuenta la existencia de un mecanismo separado para responder a las infecciones por poliovirus de tipo 2.
• Alentar a residentes y visitantes a largo plazo a que reciban una dosis de IPV (si está disponible en el país) en un período de 5 semanas a 12 meses antes de un viaje internacional; se alentará a las personas que realicen viajes urgentes (o sea, en un plazo de 4 semanas) a que reciban al menos una dosis en el momento de la salida.
• Asegurar que los viajeros que reciban esa vacuna tengan acceso a un documento adecuado para registrar su estado respecto de la vacunación antipoliomielítica.
• Intensificar la cooperación regional y la coordinación transfronteriza con miras a mejorar la vigilancia para la detección temprana de poliovirus, y vacunar a refugiados, viajeros y poblaciones transfronterizas, con arreglo a las recomendaciones del Grupo Asesor.
• Continuar redoblando esfuerzos con el fin de aumentar la cobertura de inmunización sistemática, en particular mediante el intercambio de datos sobre cobertura, por cuanto la alta cobertura de inmunización sistemática es un elemento esencial en la estrategia de erradicación de la poliomielitis, especialmente en momentos en que el mundo se aproxima a la erradicación.
• Mantener esas medidas hasta que se hayan reunido los requisitos siguientes: i) que hayan transcurrido al menos 6 meses sin que se haya detectado la circulación de VDPV2 en el país, de ninguna fuente, y ii) que esté documentada la efectiva realización de actividades de erradicación de alta calidad en todas las zonas de alto riesgo y en las que haya casos de infección; que de no existir esa documentación, las medidas se mantengan hasta que el Estado reúna los requisitos de ‘Estado en cuyo territorio ya no hay casos de infección’.
• Presentar al Director General, una vez transcurridos 12 meses sin indicios de transmisión, un informe sobre las medidas adoptadas para aplicar las recomendaciones temporales.

Estados en los que ya no hay casos de infección por WPV1 ni cVDPV, pero siguen siendo vulnerables a nuevas infecciones por WPV o cVDPV

WPV1

• Camerún (último caso detectado el 9 de julio de 2014)
• República Centroafricana (último caso detectado el 8 de diciembre de 2011)
• Chad (último caso detectado el 14 de junio de 2012)

cVDPV

• Siria (último caso detectado el 21 de septiembre de 2017)

Estos países deberían:

• Mejorar urgentemente la inmunización sistemática, a fin de reforzar la inmunidad de la población.
• Mejorar la calidad de la vigilancia y, en particular, considerar la posibilidad de introducir métodos suplementarios tales como la vigilancia ambiental, con miras a reducir el riesgo de transmisión inadvertida de WPV1 y cVDPV, especialmente entre las poblaciones móviles y vulnerables.
• Intensificar los esfuerzos para asegurar la vacunación de las poblaciones móviles y transfronterizas, los desplazados internos, los refugiados y otros grupos vulnerables.
• Mejorar la cooperación regional y la coordinación transfronteriza con el fin de asegurar la detección precoz de WPV1 y cVDPV y la vacunación de grupos de población en alto riesgo.
• Mantener esas medidas y documentar la realización efectiva de actividades de vigilancia y vacunación de alta calidad.
• Al final del período de 12 meses,* y una vez se haya constatado que no ha habido reintroducción de WPV1 o reaparición y circulación de cVDPV, presentar al Director General un informe sobre las medidas adoptadas para aplicar las recomendaciones temporales.

* Para los países de la cuenca del Lago Chad esto se aplicará cuando se considere que en Nigeria ya no hay casos de infección por WPV1 ni cVDPV2.

Otras consideraciones

Será necesario redoblar esfuerzos para inmunizar a las comunidades que estén en la periferia de las zonas particularmente inaccesibles, incluso mediante el establecimiento de puestos de inmunización en puntos clave de intenso tránsito de población.

El brote en Papua Nueva Guinea ejemplifica la vulnerabilidad de algunas regiones del mundo ante los poliovirus. El Comité instó a los países más próximos a las zonas de los brotes actuales, entre ellos Djibouti, Etiopía, Indonesia, República Centroafricana, Sudán del Sur y los países de la cuenca del Lago Chad, a que reforzaran urgentemente la vigilancia y la inmunización sistemática contra la poliomielitis, en particular con la bOPV y la OPV. Es preciso hacer frente con urgencia a estas deficiencias dondequiera que existan. El mundo se halla en un punto crítico para la erradicación de la poliomielitis, y si no se consigue reforzar la inmunidad de la población mejorando la inmunización sistemática en los lugares en que se han producido brotes y realizando actividades suplementarias de inmunización de alta calidad en zonas conocidas de alto riesgo, se pondrá en peligro o se retrasará gravemente la erradicación de la enfermedad. La situación actual exige esfuerzos constantes y el empleo de todos los instrumentos disponibles para alcanzar el objetivo en los países donde la situación es más difícil.

El Comité observó que la declaración del estado de emergencia de salud pública de importancia internacional por más de 4 años, en el contexto de la fase final de las actividades de erradicación mundial, suponía un uso excepcional del RSI. Asimismo, observó que existía un debate legítimo para determinar si esa declaración podía debilitar sus efectos como instrumento para hacer frente a emergencias sanitarias mundiales y, específicamente, si seguía siendo útil, teniendo en cuenta que el riesgo de propagación internacional parecía haber disminuido desde 2014. El Comité observó también que, originalmente, no se preveía la declaración de emergencia de salud pública de importancia internacional por un período tan prolongado, pero consideró que las circunstancias de un programa de erradicación como el de la poliomielitis eran singulares. En un programa de erradicación, la mera existencia del virus en un país requiere medidas enérgicas, independientemente del número de casos. El Comité mostró su preocupación por que, en la situación actual, en la que sigue habiendo exportación de WPV2 y cVDPV, e incluso podrían haberse revertido los progresos conseguidos, el levantamiento de la situación de emergencia de salud pública de importancia internacional podría enviar un mensaje equivocado a la comunidad internacional y debilitar los avances logrados en la reducción del riesgo de propagación internacional en algunas zonas. Pruebas concluyentes indican que las recomendaciones temporales han sido un factor importante para reducir el riesgo de propagación internacional, a partir de 2014[1]^,[2].

Teniendo en cuenta la situación actual relativa a los WPV1 y cVDPV, así como los informes presentados por Afganistán, Níger, Nigeria, Papua Nueva Guinea, República Democrática del Congo y Somalia, el Director General aceptó la evaluación del Comité y, el 27 de noviembre de 2018, determinó que la situación relativa a los poliovirus seguía siendo una emergencia de salud pública de importancia internacional en lo concerniente a los WPV1 y cVDPV. El Director General respaldó las recomendaciones del Comité para los países definidos como ‘Estados con casos de infección por WPV1, cVDPV1 o cVDPV3 con posible riesgo de propagación internacional’, ‘Estados con casos de infección por cVDPV2 con posible riesgo de propagación internacional’, y ‘Estados en los que ya no hay casos de infección por WPV1 o cVDPV, pero siguen siendo vulnerables a nuevas infecciones por WPV o cVDPV’, y prorrogó las recomendaciones temporales con arreglo al RSI, con efecto a partir del 27 de noviembre de 2018, a fin de reducir el riesgo de propagación internacional de poliovirus.