Informe mundial sobre la malaria 2022

¿Qué impacto ha tenido la pandemia de COVID-19 en los casos y muertes por malaria?

Al principio de la pandemia, existía la preocupación de que los servicios contra la malaria pudieran verse tan gravemente afectados que se perdieran los 20 años de logros contra ésta enfermedad. La acción concertada de los países y sus programas nacionales de malaria (PNM), con el apoyo de la OMS y de los socios y donantes mundiales, garantizó que se evitara este peor escenario. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 siguió causando considerables interrupciones en los servicios, lo que provocó un aumento de la carga de malaria en muchos países.

A nivel mundial, el número de muertes por malaria se redujo entre 2020 y 2021, pasando de 625 000 a 619 000, pero siguió siendo superior a las 568 000 muertes por malaria estimadas en 2019 antes de que se produjera la pandemia. Los casos de malaria siguieron aumentando en 2021, pero a un ritmo más lento en comparación con el periodo 2019-2020: los casos se estimaron en 247 millones en 2021, 245 millones en 2020 y 232 millones en 2019.

Si se observan los 2 años pico de la pandemia, nuestro informe muestra que el impacto acumulado de la pandemia de COVID-19 fue considerable. En 2020 y 2021, un total de unas 63 000 muertes adicionales por malaria y 13 millones de casos pueden atribuirse a las interrupciones relacionadas con la COVID, la gran mayoría de ellas en la Región de África de la OMS.

¿Qué dice el informe sobre las tendencias en los países con una alta carga de malaria?

Once países con la mayor carga de malaria a nivel mundial mantuvieron en gran medida su curso en la lucha contra la malaria durante la pandemia: Burkina Faso, Camerún, la República Democrática del Congo, Ghana, India, Malí, Mozambique, Níger, Nigeria, Uganda y la República Unida de Tanzania. Las muertes por malaria en estos países se redujeron de 444.600 en 2020 a 427.854 en 2021, mientras que los casos aumentaron de 165 millones a 168 millones en este mismo periodo de tiempo.

Cinco de estos países mostraron una disminución en las muertes en 2021 en comparación con 2020: la República Democrática del Congo, Ghana, India, Níger y la República Unida de Tanzania. Sin embargo, su contribución a la carga de la malaria fue todavía considerable.

¿Qué ocurrió con los países con una baja carga de malaria? ¿Cómo les fue?

Muchos países con baja carga de malaria también lograron mantener respuestas eficaces contra la enfermedad durante la pandemia y continuaron su camino hacia la eliminación.

Entre 2020 y 2021, 4 países -Belice, Cabo Verde, la República Islámica de Irán y Malasia- lograron mantener cero casos autóctonos de los principales parásitos de la malaria humana. Todos estos países forman parte de la "E-2025", una iniciativa de la OMS destinada a apoyar a un grupo de países con baja carga en la eliminación de la enfermedad.

En este mismo periodo de tiempo, se observaron reducciones de casos de malaria en Bhután (59,1%), Botsuana (20,5%), República Dominicana (65,6%), México (32%), Nepal (56,2%), República de Corea (23%), Arabia Saudita (100%), Sudáfrica (33,7%), Surinam (85,9%), Tailandia (22,3%), Timor Oriental (100%) y Vanuatu (36,7%).

Sin embargo, hubo notables aumentos en el número de casos en varios países, como en las Comoras (56,9%), Costa Rica (52,4%), la República Popular Democrática de Corea (22,8%), Ecuador (11,1%), Eswatini (53,9%), Guayana Francesa (2,1%), Guatemala (16,9%), Honduras (47,4%), Panamá (55,3%) y Santo Tomé y Príncipe (28,9%).

¿Siguen progresando los países de la subregión del Gran Mekong?

Los países de esta subregión mantuvieron un progreso constante en la reducción de los casos causados por el parásito de la malaria P. falciparum, con un descenso del 12% entre 2020 y 2021. Este descenso es notable teniendo en cuenta la amenaza que supone la resistencia a los medicamentos antimaláricos en la subregión. En los últimos años, los parásitos de P. falciparum han desarrollado una resistencia parcial a la artemisinina, el compuesto principal de las terapias combinadas con artemisinina (TCA). En algunas zonas, también han desarrollado resistencia a los fármacos asociados a las TCA.

A pesar de la disminución de P. falciparum, los casos de malaria autóctonos en general aumentaron en alrededor del 17% entre 2020 y 2021 en la subregión, principalmente debido a la malaria P. vivax. La mayor parte de este aumento sucedió en Myanmar, ya que la inestabilidad política añadió obstáculos al programa nacional de control de la malaria. 

¿Algún país eliminó la malaria durante la pandemia?

Incluso durante el año pandémico de 2021, 2 países -China y El Salvador- obtuvieron la certificación como países libres de malaria tras lograr 4 años con cero casos autóctonos de malaria. Actualmente, la certificación de país libre de malaria está pendiente para otros 5 países: Azerbaiyán, Belice, Cabo Verde, la República Islámica de Irán y Tayikistán. 

Como se ha visto año tras año, un buen control de la malaria puede acabar con ésta, lo que genera una gran diferencia en la salud de la población y mejora las perspectivas de desarrollo económico de un país.

¿Cómo afectó la pandemia a los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento? 

El impacto varió según el país y las intervenciones. Con varias intervenciones, los países endémicos para malaria pudieron reducir el impacto de la pandemia y, en algunos casos, empezar a recuperar el terreno perdido.

Durante 2020 y 2021, por ejemplo, alrededor de tres cuartos de los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) que se había planeado distribuir, llegaron a las comunidades objetivo. 

Los países siguen haciendo excelentes progresos en ampliar la quimio prevención de la malaria estacional (QME); en 2021, se llegó a casi 45 millones de niños, en promedio, por ciclo de QME en 15 países africanos, en comparación con 33,4 millones en 2020 y 22,1 millones en 2019.

Mientras tanto, la cobertura del tratamiento preventivo intermitente en el embarazo (TPI) se mantuvo estable. En 2021, se estima que el 35% de las mujeres embarazadas en 35 países africanos recibieron un régimen completo de 3 dosis de TPI en comparación con el 32% en 2020. A pesar de la disminución del uso de los servicios de atención prenatal desde el inicio de la pandemia, la cobertura del TPI en 2021 fue similar al nivel observado en 2019.

La mayoría de los países lograron implementar altos niveles de pruebas de diagnóstico de la malaria a pesar de las interrupciones relacionadas con la pandemia, especialmente en 2020. A nivel mundial, se estima que se realizaron 833 millones de pruebas durante los 2 años del pico de COVID-19 (2020-2021) en comparación con 842 millones en los 2 años anteriores (2018-2019).

Los países también mantuvieron la línea de proporcionar acceso a las terapias combinadas basadas en la artemisinina (TCA), los mejores medicamentos disponibles para tratar la malaria. En 2021, los países con malaria endémica distribuyeron 242 millones de TCA en todo el mundo (el 97% en el África subsahariana), frente a los 260 millones de 2020 y los 239 millones de tratamientos de TCA de 2019.

¿Cómo ha cambiado el panorama de riesgo para el control de la malaria desde antes de la pandemia? 

Aunque las alteraciones directas de la COVID-19 han disminuido en 2021 en muchos países, los impactos acumulados de la prolongada pandemia siguen pesando sobre las economías y los sistemas de salud de los países con malaria endémica. Los riesgos adicionales provocados por las cambiantes condiciones socioeconómicas, los cambios biológicos del parásito de la malaria y sus mosquitos vectores, y la disminución de la eficacia de las principales herramientas de control de la malaria hacen que el próximo periodo sea crucial para recuperar el control de la enfermedad. 

Los principales factores socioeconómicos siguen afectando la prestación de servicios de salud esenciales y limitando la capacidad de los sistemas de salud. Además, las crisis humanitarias de los últimos 3 años debidas a conflictos, hambrunas, inundaciones y otras emergencias sanitarias en 37 países donde la malaria es endémica han perjudicado a cientos de millones de personas. En cada uno de estos países, el aumento de la malaria fue superior al que podría atribuirse únicamente a la pandemia de COVID-19.

Los riesgos biológicos también están aumentando, ya que los mosquitos que transmiten la malaria están desarrollando resistencia a los insecticidas utilizados para repelerlos o matarlos. Además, las mutaciones genéticas en algunos parásitos de la malaria los están haciendo menos visibles a las pruebas de diagnóstico rápido que se utilizan habitualmente, y más resistentes a la artemisinina, el principal componente de los tratamientos de TCA para la malaria. En el Gran Mekong también se ha confirmado la resistencia a algunos fármacos asociados a los TCA. Mientras tanto, una nueva especie de mosquito adaptada a las ciudades y que transmite la malaria ha empezado a extenderse en África.

Como consecuencia de estos y otros problemas, incluida la financiación inadecuada, la efectividad de algunas de nuestras principales intervenciones de control de malaria está disminuyendo. Esto es especialmente cierto en el caso de los mosquiteros tratados con solo insecticidas piretroides, que han sido la base de la respuesta contra la malaria durante 20 años. 

Todos estos riesgos plantean serias preocupaciones para los programas nacionales de malaria y los socios globales que buscan controlar y eliminar esta enfermedad.

¿Qué pasa con el panorama de la financiación?

En 2020, el Gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica aportó una contribución de emergencia de 3.700 millones de dólares al Fondo Mundial para apoyar la puesta en marcha del Mecanismo de Respuesta COVID-19 (C19RM). El C19RM apoyó la adaptación, relacionada con la pandemia, de los programas de lucha contra el VIH, la tuberculosis y la malaria. La entrega de suministros de protección contra la COVID, como máscaras y guantes, por ejemplo, se convirtió en una oportunidad para entregar también medicamentos contra la malaria y mosquiteros.

No obstante, necesitaremos muchos más fondos para alcanzar nuestros objetivos globales contra la malaria. La inversión en malaria en 2021 fue de 3.500 millones de dólares, frente a un objetivo de 7.300 millones establecido en la Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016-2030 de la OMS. El déficit global de financiación es grande y está creciendo, pasando de 2.600 millones de dólares en 2019 a 3.500 millones en 2020 y 3.800 millones en 2021.

En 2021, el 40% de las inversiones mundiales en malaria se canalizaron a través del Fondo Mundial. A pesar de las históricas contribuciones de los países y socios en 2022, los 15.700 millones de dólares recaudados en la séptima reposición del Fondo Mundial no alcanzaron el objetivo de al menos 18.000 millones de dólares. Con el cambiante entorno económico, el espacio de financiación para la respuesta a la malaria es cada vez más difícil.

A nivel internacional, el Banco Mundial ha creado recientemente un fondo de intermediación financiera (FIF), con el liderazgo técnico de la OMS. El fondo tiene como objetivo apoyar a los países de ingresos bajos y medios en la prevención, preparación y respuesta a la pandemia. La creación de sistemas de salud más fuertes y resilientes es una parte importante del programa de trabajo del FIF y, para ello, es probable que se beneficie la resiliencia de un sistema de atención primaria de salud (APS) que se ocupe de las principales enfermedades mortales, como la malaria. 

¿Cuál es la gravedad de las amenazas a la efectividad de los mosquiteros tratados con insecticidas (MTI)?

Las principales amenazas son el aumento de la resistencia de los mosquitos vectores a los insecticidas, la durabilidad física y química y la retención de los mosquiteros por parte de las familias. La gran mayoría de los 2.500 millones de mosquiteros distribuidos entre 2004 y 2021 han sido tratados con una sola clase de insecticida, los piretroides. El contacto con los mosquiteros tratados con piretroides repele y mata a los mosquitos. 

Aunque varía mucho según el entorno, el tiempo medio de retención de los actuales mosquiteros por hogar en el África subsahariana es de aproximadamente 1,9 años, aunque las campañas masivas comunitarias suelen tener lugar cada 3 años. Esto significa que una proporción considerable de la población permanece sin protección efectiva durante un periodo de tiempo considerable. Las distribuciones continuas para cubrir a los bebés y a las mujeres embarazadas, así como la distribución a través de las escuelas, ayudan, pero es posible que no cubran toda la brecha en la protección entre campañas.

Otros factores que repercuten en la efectividad de los mosquiteros tratados con insecticida son el uso inadecuado y el cambio de comportamiento de los mosquitos, que parecen picar temprano, antes de que las personas se acuesten, y reposan fuera de las viviendas, evadiendo así la exposición a los insecticidas.

Todas estas amenazas y desafíos son serios y requieren una respuesta adecuadamente enérgica para garantizar que los MTI sigan proporcionando el máximo beneficio posible en la lucha contra la malaria. Sin embargo, los mosquiteros tratados con insecticida siguen siendo la herramienta de control de vectores más eficaz y escalable para limitar la propagación de la malaria en entornos con transmisión moderada y alta, y su uso continuo, como pilar del control de la malaria, es esencial. 

¿Qué se puede hacer para preservar la efectividad de los mosquiteros? 

Las campañas de distribución de mosquiteros utilizan ya una mayor proporción de mosquiteros de doble ingrediente, es decir, tratados con piretroides y el sinergista butóxido de piperonilo (PBO). Estos mosquiteros con PBO han demostrado ser más efectivos que los que sólo contienen piretroides para reducir la prevalencia de los parásitos, pero no brindan un medio a largo plazo de manejo de la resistencia a piretroides. 

En 2021, el 46% de los 220 millones de mosquiteros entregados fueron mosquiteros con PBO (un 25% más que en 2020), con planes para una mayor ampliación. Sin embargo, igual que con los mosquiteros convencionales tratados sólo con piretroides, estos nuevos mosquiteros pueden verse comprometidos tanto en su durabilidad física como química cuando están en uso permanente, y los comportamientos de las familias relacionados con el cuidado de los mosquiteros siguen siendo un reto.

Otra combinación prometedora de insecticidas es la de 2 clases diferentes: un piretroide y el pirrol clorfenapir. Los ensayos de campo que se están llevando a cabo con los mosquiteros tratados con estos dos ingredientes activos han demostrado que son más eficaces para prevenir la malaria que los mosquiteros con sólo piretroides. 

En la actualidad se está acelerando la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos y combinaciones de insecticidas, y se está prestando atención a mejorar la comunicación con las comunidades sobre el mejor cuidado y uso de los mosquiteros tratados con insecticidas; a mejorar la entrega y distribución de los mosquiteros en los entornos de mayor riesgo; y a una atención más localizada en las necesidades de cobertura, incluyendo investigaciones para evaluar la efectividad de los canales de distribución diferentes a las campañas.  

En vista de los diversos retos que plantea la medición de la durabilidad de los mosquiteros, el Departamento de Precalificación de la OMS está liderando un esfuerzo para desarrollar directrices actualizadas para evaluar la calidad de los mosquiteros, incluyendo especificaciones para el seguimiento de la durabilidad física de los mosquiteros.

¿Qué tan lejos está el mundo de cumplir los objetivos globales para ponerle fin a la malaria?

La Estrategia Técnica Mundial de Malaria 2016-2030 de la OMS pretende reducir las tasas de incidencia y mortalidad de la malaria en al menos un 40% para 2020, en al menos un 75% para 2025 y en al menos un 90% para 2030 con respecto a la línea de base de 2015. 

A nivel mundial, en 2021, la incidencia de casos de malaria fue de 59 casos por cada 1000 habitantes en riesgo, frente al objetivo de 31 casos por 1000, lo que supone una desviación del 48%. Las muertes por malaria por cada 100.000 habitantes en riesgo fueron de 14,8 en 2021, frente al objetivo de 7,8, lo que también supone una desviación del 48%. Si se mantiene esta trayectoria, en 2030 el mundo no podrá alcanzar los objetivos de la malaria por un 88%.

Con todas las demandas que compiten por los presupuestos de los países, ¿por qué la malaria debería ser una prioridad? 

La malaria es una enfermedad aguda y una clásica enfermedad materno-infantil. Alrededor del 80% de las muertes por malaria se producen en niños menores de 5 años, y la mayoría de las muertes restantes se producen en niños menores de 10 años y mujeres embarazadas.

Si una persona infectada con malaria no es inmune y no recibe tratamiento, es probable que muera rápidamente. En algunos países, la malaria es responsable por hasta el 40% de las visitas a los centros de salud, incluidos los ingresos hospitalarios. Por ello, la malaria tiene un enorme costo sanitario, social y económico.

Como suele decir el director general de la OMS, el Dr. Tedros Ghebreyesus, la salud no es un gasto, sino una inversión, y hay muchas pruebas de que el control y la eliminación de la malaria tienen un enorme retorno de la inversión. 

Las inversiones en el control de la malaria han evitado casi 12 millones de muertes y 2.000 millones de casos desde el año 2000, lo que representa uno de los grandes éxitos de la salud pública mundial de los últimos años. La mayor parte de este éxito se ha producido en la región africana de la OMS, a pesar de que sigue representando más del 95% de la carga de malaria a nivel mundial y de que su respuesta a la malaria se enfrenta a numerosos problemas. 

¿Cuáles son las mayores oportunidades para retomar el camino y avanzar en el control y la eliminación de la malaria?

Hay 5 oportunidades principales:

La primera es que los programas nacionales de malaria sigan haciendo un uso inteligente de la caja de herramientas de intervenciones para el control de malaria, adaptadas a sus propias condiciones nacionales y locales, e incorporen productos mejorados a medida que estén disponibles, ya sean MTI o vacunas. El fortalecimiento de los sistemas rutinarios de vigilancia de la enfermedad, los estudios de eficacia y la vigilancia post comercialización de los productos básicos contra la malaria son esenciales para el monitoreo y respuesta a los problemas relacionados con la calidad y efectividad de estos productos. 

Las nuevas directrices y estrategias de la OMS ofrecen recomendaciones detalladas para hacer frente a los crecientes desafíos y oportunidades. Las Directrices sobre malaria de la OMS, por ejemplo, ofrecen un marco para incorporar la RTS,S, la primera vacuna antimalárica del mundo, a los planes nacionales de control de la malaria. 

La OMS ha publicado recientemente nuevas estrategias para frenar la resistencia a los medicamentos antimaláricos (en inglés) y detener la propagación de un vector invasor en el continente africano (en inglés). También existe un nuevo marco mundial para ayudar a los países a responder a la malaria en entornos urbanos (en inglés). 

La segunda es continuar ávidamente con la investigación y el desarrollo de productos que refuercen la prevención, controlen la transmisión y traten la enfermedad. Entre ellos se encuentran nuevos insecticidas, nuevas estrategias para el control de vectores fuera de las viviendas, candidatos a vacunas, nuevos diagnósticos e innovaciones y combinaciones de medicamentos.

Mientras tanto, la investigación sobre vacunas está produciendo nuevos candidatos. En 2021, la OMS recomendó el uso de la RTS,S, convirtiéndola en la primera vacuna aprobada contra la malaria, y su despliegue ha comenzado. Para una segunda vacuna, la R21, la vacuna en desarrollo que está más avanzada, se ha completado la Fase 3 de los ensayos clínicos. También se están desarrollando 10 vacunas contra P. falciparum, 4 contra P. vivax y 2 para uso durante el embarazo. 

La tercera, como ya se ha dicho, es aumentar la financiación para garantizar que las estrategias nacionales de control y eliminación de la malaria se apliquen de forma eficaz, incluso en circunstancias difíciles, para que todos los necesitados puedan beneficiarse de las intervenciones existentes y de las nuevas herramientas prometedoras. Hay que movilizar más recursos, especialmente de fuentes nacionales. 

El cuarto es reforzar la atención primaria de salud (APS) mediante una reorientación radical de los sistemas de salud, que actualmente se centran principalmente en el tratamiento de las enfermedades en lugar de su prevención. La APS es la base para reforzar la resiliencia de los sistemas de salud para hacer frente a una amplia gama de tropiezos, especialmente en un momento en el que los recursos financieros mundiales para la salud y la malaria son limitados. Los sistemas de salud anclados en servicios sólidos de atención primaria proporcionan una atención más adecuada, eficaz y menos costosa, así como una mayor cobertura de servicios. 

La quinta es reimpulsar la respuesta a la malaria centrándose más en el liderazgo y apropiación de los países. Más del 95% de la carga de malaria se encuentra en la región africana de la OMS, y debemos reconocer la necesidad de un fuerte liderazgo africano y de una coalición más amplia dentro de África para hacer frente a la malaria, reconociendo los beneficios de un enfoque de APS y un compromiso con la justicia social y la equidad. Esto es coherente con la prioridad estratégica de la OMS de acelerar el progreso hacia una cobertura universal en salud.