Создание жизнеспособных систем на стыке секторов здравоохранения и юстиции

В преддверии двухдневной конференции под названием "Повышение способности тюрем и мест содержания под стражей противостоять инфекционным заболеваниям", которая пройдет в Лондоне 20–21 июня, мы побеседовали с двумя руководителями тюремной системы Лондона, работающими на стыке систем здравоохранения и юстиции – г-жой Sinéad Dervin, заместителем директора служб здравоохранения и юстиции лондонского отделения Национальной службы здравоохранения, и г-ном Ian Bickers, директором пенитенциарной группы, Управление тюрем Лондона, Служба тюрем и пробации Его Величества. Они поделились с нами своими мнениями об инновационных методах обеспечения непрерывности медицинской помощи и размышлениями о том, на чем нам следует сосредоточить внимание после пандемии COVID-19. 

В Лондоне восемь тюрем, и все они мужские. В этих восьми тюрьмах содержится около 10% от общего числа заключенных в Англии. Некоторые из этих учреждений – это тюрьмы предварительного заключения для лиц, ожидающих суда, и, следовательно, там наблюдается высокая текучесть заключенных. 

"В самой большой из наших тюрем, Тюрьме Его Величества Уормвуд-Скрабс, большой процент заключенных находится в предварительном заключении. Кто-то попал сюда лишь на неделю, кто-то – на полгода, а кто-то может оставаться здесь целый год – все зависит от ситуации. Пытаться обеспечить непрерывность оказания медицинской помощи здесь весьма сложно", – объясняет Sinéad.

"Многие люди попадают в тюрьму в очень плохом состоянии. У многих людей, с которыми я пересекаюсь в качестве добровольного мирового судьи, был плохой жизненный старт; эти люди вели весьма беспорядочную жизнь, и у них были проблемы с алкоголем или наркотиками. Они, как правило, имеют долгую историю взаимодействия с нашими службами, а также имеют опыт нахождения в системе опеки и опыт бездомности – все это существенные, укоренившиеся проблемы. Таковы характеристики состояния их здоровья в целом. Проблемы психического здоровья также весьма широко распространены в этой группе". 

"Вы можете стабилизировать их состояние, а потом они исчезнут из системы. Вам приходится работать в весьма быстром темпе, чтобы успеть наладить контакт с этими людьми. Наши поставщики медицинских услуг должны работать в тесном взаимодействии с тюремной администрацией, чтобы иметь адекватный доступ к тюремному контингенту. Мы должны быстро выяснить, кто у этих людей есть на свободе, каковы их сети поддержки и семейные связи, и собрать все эту информацию за очень короткий промежуток времени". 

Работа на стыке систем здравоохранения и юстиции сопряжена с целым рядом трудностей, поскольку обе эти системы отличаются чрезвычайной сложностью. Сопоставив их, вы увидите, что маршрут человека в системе уголовного правосудия редко согласуется с его маршрутом как пациента. 

"Вы не всегда знаете о предстоящих судебных заседаниях. Это как раз та часть, где часто имеет место несогласованность. Человек может внезапно выйти на свободу. Например, если он вернется в суд и суд примет решение о его освобождении под залог, этого человека могут освободить немедленно, даже если он нуждается в дальнейшей медицинской помощи. В этом и заключается главная трудность, связанная с обеспечением непрерывной помощи. Конечно, мы должны выпускать людей на свободу, если у нас нет причин держать их в заключении. Но мы также должны учитывать, что при этом они могут получать лечение в связи с целым рядом заболеваний. Кроме того, незапланированное освобождение влечет за собой повышенный риск рецидива наркозависимости и/или непреднамеренной передозировки. Если у них есть сформированная система поддержки, с ними все будет нормально, но она есть далеко не у всех", – говорит Sinéad.

Людей часто переводят из одной тюрьмы в другую, что также влияет на получение ими медицинской помощи.

"Было много таких примеров, когда человеку уже почти поставили диагноз в одной тюрьме, но внезапно его приходится переводить в другое учреждение, потому что нам нужно освободить места для других подсудимых. Потом мы узнаем, что этому человеку пришлось пройти процесс диагностики с нуля. Что для нас является приоритетом в этом случае?" – спрашивает Ian.

Весь спектр возможных решений, направленных на согласование действий систем здравоохранения и юстиции, пока неясен. Однако электронная медицинская карта, разработка которой была инициирована Национальной службой здравоохранения Англии на национальном уровне, является одним из главных ресурсов Англии для обеспечения последовательного, интегрированного медицинского обслуживания людей, которые находятся в местах лишения свободы. Другим ключевым ресурсом является устоявшаяся культура партнерства между основными учреждениями, работающими в сфере здравоохранения и юстиции. Национальная служба здравоохранения Англии, Служба тюрем и пробации Его Величества, Агентство Соединенного Королевства по санитарно-эпидемиологической безопасности населения, Министерство здравоохранения и социального обслуживания и Министерство юстиции работают вместе в рамках партнерского соглашения с целью оказания медицинской помощи людям, находящимся в местах лишения свободы. Непрерывность оказания медицинских услуг является следствием прочных и длительных связей между партнерами и накопленных ими глубоких знаний. Эта работа требует времени, энергии и настроя на сотрудничество. Ian, который работает в Службе тюрем и пробации Его Величества, отмечает следующее: 

"На своей предыдущей должности начальника тюрьмы я понял, что не смогу добиться всего этого в одиночку. Для этого необходимо наладить отношения с партнерами. Я предполагаю, что есть много людей, которые также занимаются налаживанием партнерских отношений в сфере здравоохранения в рамках своей основной работы. Я с удовольствием работаю с Sinéad из Национальной службы здравоохранения и другими партнерами, пытаясь разобраться, что мы можем сделать вместе и как мы можем это сделать с учетом всех неотложных потребностей".

Во время пандемии COVID-19 этот опирающийся на партнерство подход имел решающее значение, причем не только в контексте взаимодействия между различными учреждениями, но и на всех остальных уровнях. 

"Отношения между персоналом и заключенными складывались, пожалуй, лучше, чем когда-либо за 20 лет моей работы в системе, потому что всех нас объединила одна цель", – говорит Ian. 

"Это подталкивало нас к созданию инноваций и к тому, чтобы все делать не так, как раньше, что само по себе очень хорошо. Пандемия COVID-19 также привела к отставанию в диагностике и лечении болезней, то есть в оказании тех услуг, которые заключенным и без того всегда весьма трудно получить. Много сил ушло на то, чтобы устранить накопившееся отставание в предоставлении услуг. Мы тесно сотрудничали с Sinéad и ее подчиненными, в частности, в целях улучшения доступа к вторичной медицинской помощи".

Обеспечивать непрерывную медицинскую помощь и доступ людей к необходимым им услугам нужно не только после освобождения. Говоря о работе на стыке между тюремной и гражданской системами, Ian отмечает следующее:

"Нам необходимо обеспечить непрерывность медицинской помощи – при переходе из гражданской системы в тюремную и из тюремной системы в гражданскую. Большинство людей, оказавшихся в тюрьме, попадают туда потому, что вели беспорядочный образ жизни, и, соответственно, их доступ к основным медицинским услугам, скорее всего, был ограничен еще до того, как они попали в тюрьму. Как мы можем обеспечить связь между тюремной системой и гражданской системой при выходе заключенного на свободу? Наличие электронной системы, безусловно, способствует этому процессу, но, чтобы эта электронная система работала, человек уже должен стоять на учете у врача общей практики. Некоторые элементы используемой нами модели работают, но нам также предстоит выявить и устранить определенные недостатки этой модели".

Ian представляет точку зрения руководства тюрем, а Sinéad – точку зрения правоохранителей и судей. Однако оба они обладают широким кругозором за пределами своих областей деятельности и страстно любят то, чем занимаются. В своей работе они видят возможность кардинально изменить жизнь других людей и помочь им разорвать некоторые деструктивные циклы. Sinéad рассказывает: 

"Тюрьма может дать некоторым людям шанс, сдерживая их. Многие люди нуждаются в таком сдерживании, но в их жизни ничего подобного нет, так что это даже может пойти им на пользу. Но, когда они выйдут на свободу, решающее значение будет иметь непрерывность оказываемой им помощи. Мы можем сделать все, что в наших силах, чтобы люди были связаны с соответствующими службами, чтобы их кто-то встречал у тюремных ворот, чтобы у них был нужный рецепт, чтобы они могли обратиться к необходимым специалистам, но на свободе для них нельзя будет создать условия, в которых их будут так же сдерживать и делать их жизнь более упорядоченной. Когда люди выходят на свободу, они снова становятся уязвимыми перед всем, что происходит в их жизни, включая их эмоциональные триггеры и стрессоры".

В секторе медицинской и медико-социальной помощи все больше внимания уделяется ценности жизненного опыта людей. Получает все большее признание тот факт, что люди, которые провели время в тюрьме или употребляли психоактивные вещества, обладают важными знаниями, которые могут быть использованы в рамках различных стратегий и процессов, в частности в контексте реабилитации. Ian рассказывает:

"Как можно использовать жизненный опыт людей? Для меня общение с людьми, которые провели время в тюрьме, имеет огромное значение. Мы знаем, что люди, оказавшиеся в тюрьме, вероятно, пережили довольно травматические события в своей жизни. Мы также знаем, что люди, оказавшиеся в тюрьме, подвергались неблагоприятным воздействиям в детском возрасте. Я знаю, что такого рода опыт чаще всего проявляется в виде плохого поведения, с которым мы можем справиться, действуя определенным образом. Но, конечно, если бы мы лучше знали и понимали все эти факторы, мы могли бы более эффективно работать с ними".

Люди, находящиеся в тюрьмах, представляют собой уязвимую группу, у которой имеются значительные и комплексные потребности в медицинском и социальном обслуживании. Это не та категория населения, которая будет с легкостью идти на контакт со службами и взаимодействовать со специалистами. Ей необходимо уделять больше внимания при распределении ресурсов здравоохранения, чтобы обеспечить хоть сколько-нибудь непрерывную медицинскую помощь и разорвать циклы совершения повторных преступлений.

"Когда речь идет о принятии решений, разработке политики, расстановке приоритетов и о том, стоит ли вкладывать средства в работу с этой категорией лиц, представление этих вопросов может быть искажено сообщениями в СМИ о том, что таких людей необходимо наказывать и что те, кто сидит в тюрьме, – это плохие люди", – говорит Sinéad.

"Наказание в виде заключения начинается еще до того, как человек достигнет ворот тюрьмы, поскольку оно связано с потерей свободы. Тюрьма должна быть местом реабилитации, где мы можем дать людям возможность перестроить свою жизнь, восстановиться, вырасти и вернуться в общество максимально законопослушными гражданами. Люди, которым я сейчас помогаю, со временем выйдут из тюрьмы и станут нашими соседями", – говорит Ian. 

Люди, работающие на стыке систем здравоохранения и юстиции, сталкиваются с таким количеством человеческих страданий и сложных ситуаций, с которым большинство из нас никогда не столкнется, причем фоном для этих страданий и ситуаций часто служит политическая нестабильность. Общество, и особенно сообщество специалистов общественного здравоохранения, должно понимать, что происходит в тюрьмах. Заключенные – это группа населения со значительными и разнообразными медицинскими потребностями, находящаяся в постоянном движении. Накопленные знания и практические подходы, разрабатываемые в местах лишения свободы, могут стать основой для более масштабных усилий по повышению устойчивости систем здравоохранения и могут дать ответы на вопросы о том, как создать гибкие, быстро реагирующие системы, способные обеспечивать непрерывную медицинскую помощь в условиях кризиса. 

Sinéad и Ian предлагают нам задуматься о том, как мы воспринимаем людей, находящихся в тюрьмах, и как, по нашему мнению, они вписываются в наше представление о различных социальных группах.

"Если смотреть на эти вопросы сквозь призму обеспечения жизнестойкости общества и готовности к кризисам, то работа в тюрьмах, безусловно, должна быть частью мер реагирования как на региональном, так и на национальном уровне, по той причине, что этот контингент и эта среда несут в себе определенные сложности и риски. Нам нужно думать именно об этом, а не зацикливаться на том, кто и по какой причине оказался в тюрьме. Также необходимо помнить о том, насколько уязвима эта группа населения", – говорит Sinéad.

Обеспечение непрерывности медицинской помощи является неотъемлемой частью построения жизнеспособных систем. Стены тюрем – это жесткие физические барьеры, препятствующие обеспечению непрерывной помощи. Они делят людей на тех, кто внутри, и тех, кто снаружи. Возможно, нам необходимо преодолеть свои собственные умственные и физические барьеры, чтобы понять, что мы, по сути, являемся одним обществом и располагаем одной системой медицинского обслуживания.

Sinéad Dervin возглавляет работу по заказу медицинских услуг для лондонских тюрем. Есть целый ряд поставщиков услуг в Национальной службе здравоохранения, а также независимых поставщиков и поставщиков из третьего сектора, предоставляющих медицинские услуги заключенным в соответствии с Национальной спецификацией услуг, утвержденной Национальной службой здравоохранения Англии. Услуги заказываются и предоставляются в соответствии с принципом эквивалентности обслуживания, то есть заключенные могут рассчитывать на тот же стандарт обслуживания, что и население в целом. Заключенные могут получить полный спектр услуг первичной медицинской помощи, а также вторичной психиатрической помощи и лечения, лечения наркотической зависимости, а также стоматологических и других смежных медицинских услуг. В Лондоне заключенные также могут пройти процедуру диализа в стенах исправительного учреждения. Для получения специализированной помощи, например лечения рака, пациенты покидают тюрьму под конвоем, чтобы посетить внешнее лечебное учреждение для получения лечения. 

Помимо использования национальных тюремных электронных медицинских карт, в Лондоне группы установления контакта и переадресации, которые работают в полицейских участках и судах с целью выявления людей, подвергающихся воздействию определенных факторов уязвимости, могут вводить данные непосредственно в тюремную систему регистрации медицинских данных. Это означает, что специалисты в области здравоохранения и социального обслуживания могут обратиться к записям о потребностях человека и о его взаимодействии с системой здравоохранения с момента его первой встречи с системой уголовного правосудия.

Когда человек попадает в тюрьму, его оформляет система уголовного правосудия, и он проходит оценку состояния здоровья в течение 24 часов после прибытия и комплексную оценку в течение семи дней. В первый же день определяются его медицинские потребности, включая потребность в лекарствах. После такой оценки за этим человеком закрепляется многопрофильная команда из числа медицинских специалистов, в соответствии с имеющимися у него потребностями. В Лондоне модели оказания помощи строятся с учетом первых 14 дней пребывания человека под стражей, поскольку обычно люди попадают в тюрьму с множеством сложных проблем. Мы знаем, что первые дни пребывания в заключении – это один из самых уязвимых периодов для заключенных, подверженных повышенному риску самоубийства. Кроме того, есть специальные группы, оказывающие как плановую, так и экстренную помощь заключенным. 

Когда человек покидает тюрьму, предпринимаются усилия по привлечению его к услугам в гражданской системе, чтобы обеспечить определенную преемственность в получении им медицинской помощи. В Лондоне действуют специальные группы по переводу и освобождению заключенных, которые начинают работать с людьми примерно за 10 недель до их освобождения, чтобы связать их с услугами в гражданской системе. Эти группы являются частью национальной программы RECONNECT, призванной обеспечить людям доступ к медицинской помощи после их освобождения из-под стражи и сохранить те положительные результаты в отношении здоровья, которые были достигнуты во время их пребывания в тюрьме.