Противодействие стигматизации и дискриминации в рамках борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам: шведский подход

"Стигматизацию бактериальной инфекции, которая часто протекает без симптомов, трудно понять. Из-за нехватки информации или противоречивых сведений у людей могут возникать трудности при взаимодействии с системой здравоохранения и проблемы в социальной жизни", – говорит д-р Gudrun Lindh, врач-инфекционист на пенсии, кандидат наук и старший консультант в отделении инфекционных болезней клинической больницы Каролинска (Институт Каролинска, Стокгольм, Швеция). Интерес к эпидемиологии привел д-ра Lindh к работе над проблемой устойчивости к противомикробным препаратам (УПП), в частности – над проблемой социальных и психологических последствий инфекции метициллин-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС).

МРЗС – это распространенный вид бактерий стафилококка, который может быть устойчивым к нескольким антибиотикам. Эти бактерии распространяются при контактах с людьми, инфицированными МРЗС, и с зараженными материалами. МРЗС включен ВОЗ в Список приоритетных бактериальных патогенов. Заразиться МРЗС или стать его носителем, без проявления каких-либо признаков или симптомов, может любой человек. Повышенный риск заражения МРЗС угрожает пациентам в больницах и в учреждениях долговременного ухода.

С 2000 г. все случаи инфекции МРЗС в Швеции подлежат обязательному уведомлению, в соответствии с законом об инфекционных болезнях; эта инфекция классифицируется как заболевание, представляющее угрозу общественному здоровью. Еще недавно инфекция МРЗС в Швеции считалась неизлечимым заболеванием, и в медицинскую карту пациента ставился предупреждающий символ. Из-за отсутствия у пациентов, медицинских работников и населения достоверной информации о МРЗС стигматизация и дискриминация инфицированных людей – в том числе тех, у кого инфекция никак не проявляется, – стали обычным явлением. Стигматизации подвергались и в остальном здоровые дети, которые оказывались носителями МРЗС, без каких-либо очевидных факторов риска.

Главный государственный врач инициировал в столичном регионе страны программу по борьбе с МРЗС, в рамках которой был выявлен пятикратный рост числа случаев инфекции в период с 2000 г. по 2011 г. (с 5 до 24 на 100 000 населения), что создало новые проблемы для системы здравоохранения и общества в целом.

В первые годы мониторинга инфекции МРЗС была выявлена проблема повсеместного отсутствия у медицинских работников и пациентов знаний об этой бактерии, равно как и несоблюдения в медицинских учреждениях правил гигиены, с соответствующими последствиями. Борьба с МРЗС в амбулаторных отделениях изначально считалась низкоприоритетной и при том не вполне понятной задачей. Проблемы также возникали в школах: в некоторых случаях учителям без необходимости сообщалось о диагнозе "МРЗС" у ребенка, что часто пугало их, поскольку они не понимали, что значит быть носителем МРЗС.

Первоначально в Стокгольмском регионе инфекция распространялась в основном в медицинских учреждениях, но впоследствии инфицирование все чаще происходило вне больниц; аналогичные тенденции отмечались и в других странах. В некоторых случаях детям с функциональными нарушениями, являющимися носителями МРЗС, не разрешалось посещать школу, и для решения этой проблемы родителям требовалась дополнительная поддержка. Такой негативный опыт и неблагоприятное отношение показывают, насколько важно адекватное понимание риска инфекции: эту угрозу нельзя ни игнорировать, ни преувеличивать. Не менее важным является соблюдение мер по профилактике инфекций и инфекционному контролю (ПИИК).

"Результаты исследований показали, что понимание и восприятие людьми инфекции МРЗС влияет на качество жизни и на подверженность стигматизации", – объясняет д-р Lars E. Eriksson, профессор сестринского дела на кафедре нейробиологии и наук об уходе и обществе в Институте Каролинска (Швеция) и в Школе здравоохранения и психологических наук при Лондонском университете Сити-Сент-Джордж (Соединенное Королевство).

"В Швеции мы увидели параллели со стигматизацией и дискриминацией, которым подвергались люди, живущие с ВИЧ, в первые годы пандемии ВИЧ/СПИДа, – говорит д-р Eriksson. – Опыт изучения нами других стигматизирующих заболеваний показывает, что самостигматизация влияет на эмоциональное благополучие человека. Это подчеркивает важность просвещения и информирования медицинских работников и пациентов для предотвращения формирования у них чувства вины и других форм негативного отношения к самому себе, которое может развиться у людей, живущих с МРЗС или другими устойчивыми к антибиотикам патогенами".

"Некоторые люди, которым был поставлен диагноз "МРЗС", изолировались от своих семей, – вспоминает д-р Lindh. – Многие из них сталкивались со всевозможными ограничениями в повседневной жизни: люди считали себя "нечистыми" и старались чрезвычайно скрупулезно выполнять предписанные правила. Они также ставили под сомнение необходимость информировать медицинский персонал о том, что они являются носителями МРЗС, и иногда оказывалось, что они знают об этом заболевании больше, чем медицинские работники. Некоторые медики боялись даже прикасаться к пациентам и не хотели находиться с ними в одном помещении, из-за чего люди не могли получить необходимую помощь. В свою очередь, пациенты с диагнозом "МРЗС" хотели избавиться от этого унизительного для них статуса.

В 2009 г. при поддержке Совета округа Стокгольм была начата инициатива по отмене диагнозов "МРЗС" для носителей инфекции, у которых она протекает без симптомов, и по просвещению и информированию медицинских работников и пациентов. Она охватывала людей, которым был поставлен диагноз до 2009 г. (ретроспективная группа), и, в период с 2009 г. по 2011 г., новые случаи МРЗС (проспективная группа). Для получения статуса лица, не являющегося носителем МРЗС, требовались не менее трех последовательных отрицательных результатов бактериального посева в течение 12–18 месяцев, при отсутствии факторов риска. В результате с учета были сняты 30% пациентов в ретроспективной группе и 56% в проспективной группе. Внимания заслуживает тот факт, что лишь 21% пациентов получали антибиотики для лечения МРЗС. Это ознаменовало начало новой эры и стало большим облегчением и для пациентов, и для медиков.

За период с 2010 г. по 2022 г. диагноз "не является носителем МРЗС" получили как минимум 4349 человек. Теперь для постановки такого диагноза, при условии отсутствия факторов риска, нужны всего два отрицательных результата посева, с интервалом минимум в три месяца. Это был важный урок: бактерии МРЗС могут исчезнуть из организма. Более того, новые случаи инфекции курирует специальная группа по МРЗС, с четкими функциями и обязанностями и с систематизированным рабочим процессом. Тренинги, консультации и учебные семинары помогли повысить осведомленность и, как следствие, уверенность медработников, что привело и к повышению уровня удовлетворенности пациентов.

Дети, у которых была диагностирована инфекция МРЗС, могут посещать дошкольные учреждения и школу и участвовать во всех мероприятиях, при условии соблюдения ими и их родителями соответствующих правил. Родители больше не обязаны уведомлять школу, при отсутствии факторов риска. Изменения и доработки в отношении скрининга МРЗС соответствуют задачам шведской Стратегической программы по рациональному использованию противомикробных препаратов и эпиднадзору за устойчивостью к ним, которая реализуется с 2008 г. Эта программа остается важной и эффективной моделью управления знаниями для противодействия УПП в секторе здравоохранения на общенациональном уровне.

Д-р Lindh подчеркивает, что знания должны постоянно обновляться, поскольку проблема стигматизации в отношении носителей МРЗС существует до сих пор, особенно среди менее информированных (в том числе вследствие языкового барьера) групп населения. Она утверждает, что для предотвращения стигматизации необходимо повышать осведомленность населения об инфекции МРЗС, равно как и распространять информацию о том, что инфекция МРЗС чаще всего излечима, и о таких простых способах предотвращения передачи инфекции, как гигиена рук.

Для ликвидации последствий стигмы в отношении УПП необходим ориентированный на нужды людей подход, с признанием центральной роли, которую отдельные граждане и местные сообщества играют в борьбе с УПП и в выявлении и устранении недостатков и пробелов в мерах по борьбе с УПП. В Дорожной карте по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам для Европейского региона ВОЗ на 2023–2030 гг. отмечается, что УПП представляет собой серьезную угрозу для здоровья на всех этапах жизни и может приводить к существенному ухудшению условий жизни и труда. УПП может оказать серьезное негативное воздействие на качество медицинской помощи и безопасность пациентов на всех уровнях предоставления помощи. Принцип ориентированности на нужды людей предполагает расширение возможностей граждан как полноправных партнеров в борьбе с УПП, для чего требуются фундаментальные изменения в устройстве систем здравоохранения.

"Случаи внутрибольничной и внебольничной инфекции МРЗС или любым другим патогеном должны быть сведены к абсолютному минимуму. Абсолютно все медицинские и медико-социальные работники должны выполнять адекватные меры ПИИК во всех контекстах оказания помощи, независимо от того, являются ли они сами или получатели помощи носителями инфекции. Таким образом, все поставщики услуг должны принимать меры для того, чтобы персонал знал и неизменно применял стандартные меры ПИИК при оказании помощи всем пациентам в любых условиях. Важная роль в обеспечении надлежащих мер ПИИК отводится врачам и медсестрам. Соответствующие обоснованные фактическими данными руководства должны регулярно обновляться", – призывает д-р Lindh.

ПИИК – это обоснованный научными данными практический подход к профилактике инфекций, в том числе вызванных устойчивыми патогенами. ЕРБ ВОЗ оказывает государствам-членам поддержку в борьбе с УПП посредством усиления мер ПИИК, таких как гигиена рук, стандартные и применимые к конкретным рискам передачи инфекции меры предосторожности, а также уборка и дезинфекция помещений в любых учреждениях, где оказывается медицинская помощь. Одна из важнейших функций руководства национальными программами ПИИК заключается в проведении обучения по вопросам ПИИК для всех работников здравоохранения на всех уровнях оказания помощи и развитии у них навыков и знаний, необходимых для осуществления коллективных мер по борьбе с распространением устойчивых патогенов, а также в содействии ликвидации стигматизации их носителей.

Всемирная неделя повышения осведомленности о проблеме УПП – это глобальная кампания по информированию и просвещению всех заинтересованных сторон, в том числе широкой общественности, и продвижению передовых подходов к противодействию возникновению и распространению инфекций с лекарственной устойчивостью. Всемирная неделя повышения осведомленности о проблеме УПП ежегодно проходит с 18 по 24 ноября. В этом году она пройдет под лозунгом "Просвещать. Защищать. Безотлагательно действовать". Мировому сообществу предлагается принимать меры по информированию о проблеме УПП, настаивать на принятии твердых обязательств по борьбе с УПП и предпринимать конкретные шаги для противодействия лекарственной устойчивости. ЕРБ ВОЗ в сотрудничестве со странами принимает меры для повышения осведомленности о проблеме УПП и достижения необходимых изменений в поведении людей, с помощью тематических кампаний, просветительской работы и учебных мероприятий на всех уровнях и с привлечением всех слоев общества. 

В Европейском регионе ВОЗ УПП ежегодно становится причиной смерти 133 000 человек. В Европейском союзе и Европейской экономической зоне ущерб от УПП составляет примерно 11,7 млрд евро в год. Неотложные меры по борьбе с УПП помогут защитить здоровье и жизни людей. Пример Швеции показал, что мы можем – и должны – сделать гораздо больше для того, чтобы привлечь внимание к пагубным последствиям стигматизации для систем здравоохранения, для общества и для психического здоровья и благополучия людей.