Le nombre de femmes enceintes et d’enfants qui dorment sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide et bénéficient d’un traitement préventif contre le paludisme a considérablement augmenté ces dernières années en Afrique subsaharienne, selon le Rapport 2019 de l’Organisation mondiale de la Santé sur le paludisme dans le monde.
Cependant, il faut redoubler d’efforts pour réduire le nombre d’infections et de décès dans les pays les plus durement touchés, les progrès étant au point mort. L’année dernière, la maladie a touché 228 millions de personnes et en a tué environ 405 000, principalement en Afrique subsaharienne.
La grossesse réduit l’immunité des femmes contre le paludisme, majorant chez elles le risque d’infection, de maladie, d’anémie sévère et de décès. Le paludisme maternel entrave aussi la croissance du fœtus, ce qui augmente le risque d’accouchement prématuré et d’insuffisance pondérale à la naissance, des causes majeures de mortalité infantile.
« Les femmes enceintes et les enfants sont les plus vulnérables face au paludisme, et il faudra donner la priorité à ces deux groupes si nous voulons progresser », a déclaré le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, Directeur général de l’OMS. « Nous voyons des signes encourageants, mais la souffrance et les décès causés par le paludisme sont inacceptables, car ils sont largement évitables. L’absence de baisse du nombre de cas et de décès imputables au paludisme est très préoccupante. »
En 2018, d’après les estimations, 11 millions de femmes enceintes ont été infectées par le paludisme dans les zones de transmission modérée ou élevée d’Afrique subsaharienne. En conséquence, près de 900 000 enfants ont présenté un faible poids de naissance.
Malgré les signes encourageants observés dans l’utilisation des outils de prévention chez la femme enceinte et chez l’enfant, le taux d’infection palustre mondial n’a pas baissé entre 2014 et 2018 dans les pays les plus touchés.
L’insuffisance du financement demeure un obstacle majeur. En 2018, le financement total consacré à la lutte contre le paludisme et à l’élimination de cette maladie a atteint, selon les estimations, US $2,7 milliards, ce qui est bien en deçà de l’objectif de financement de US $5 milliards fixé dans la Stratégie mondiale.
« Pour une action à fort impact dans les pays à forte charge »
L’an dernier, l’OMS et le Partenariat RBM pour mettre fin au paludisme ont lancé l’initiative spéciale pour une action à fort impact dans les pays à forte charge (« High burden to high impact »), une réponse ciblée visant à réduire le nombre de cas et de décès dans les pays les plus touchés. L’initiative est menée par 11 pays qui représentaient en 2017 environ 70 % de la charge mondiale du paludisme ; en novembre 2019, elle avait été officiellement engagée dans neuf d’entre eux. Deux pays ont fait état d’une réduction substantielle des cas de paludisme en 2018 par rapport à l’année précédente : l’Inde (avec une baisse de 2,6 millions de cas) et l’Ouganda (avec une baisse de 1,5 million de cas).
Protéger les femmes et les enfants
En Afrique subsaharienne, d’après les estimations, 61 % des femmes enceintes et des enfants ont dormi sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide en 2018, contre 26 % en 2010.
Chez les femmes enceintes de la région, la couverture par les trois doses minimum recommandées du traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg), administrées dans les centres de soins prénatals, est passée d’un chiffre estimé de 22 % en 2017 à 31 % en 2018.
L’OMS recommande l’utilisation de moyens d lutte antivectorielle efficaces (moustiquaires imprégnées d’insecticide ou pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent) et de médicaments antipaludiques préventifs pour protéger les femmes enceintes et les enfants. Des services de santé robustes offrant un accès élargi à ces outils et à d’autres outils éprouvés de lutte– y compris des tests de diagnostic rapides et des traitements rapides – sont essentiels pour atteindre les objectifs de la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030.
Or, trop de femmes ne reçoivent pas le nombre recommandé de doses de TPIg, ou n’en reçoivent pas du tout. Certaines n’ont pas accès aux services de soins prénatals ; d’autres se sont rendues dans un tel centre mais ne bénéficient pas du TPIg car il n’est pas disponible ou n’a pas été prescrit.
Pour les enfants de moins de cinq ans vivant dans la sous-région du Sahel, l’OMS recommande la chimioprévention saisonnière du paludisme pendant la saison des pluies, caractérisée par une forte transmission. En 2018, 72 % des enfants remplissant les conditions requises pour le traitement préventif en ont bénéficié.
Une autre stratégie recommandée – le traitement préventif intermittent du nourrisson (TPIn) – consiste à administrer des médicaments antipaludiques aux très jeunes enfants en utilisant les structures de vaccination du pays. Cet outil est actuellement mis à l’essai en Sierra Leone.
« Le TPIn est un outil formidable pour maintenir les jeunes enfants en vie et en bonne santé », a déclaré le Dr Pedro Alonso, Directeur du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS. « L’OMS se félicite de la nouvelle initiative de l’Unitaid, annoncée aujourd’hui, visant à accélérer l’adoption et la transposition à grande échelle du TPIn dans d’autres pays d’endémie palustre en Afrique subsaharienne ».
La rapidité des tests de diagnostic et du traitement joue un rôle vital. Or, de nombreux enfants fiévreux ne sont pas redirigés vers un agent de santé qualifié. D’après de récentes enquêtes nationales, 36% des enfants atteints de fièvre en Afrique subsaharienne ne sont pas vus par un médecin.
La prise en charge communautaire intégrée du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée peut combler les lacunes des soins cliniques dans les communautés difficiles à atteindre. Même si 30 pays mettent désormais en œuvre cette approche, la plupart des pays d’Afrique subsaharienne éprouvent des difficultés à le faire, principalement en raison d’insuffisances dans le financement de la santé.Note aux redactions
Progrès dans les pays qui sont en train d’éliminer le paludisme
Même l’on observe une stagnation dans de nombreux pays à forte charge palustre, un nombre croissant de pays à faible charge se rapprochent rapidement de l’objectif « zéro paludisme ». En 2018, 27 pays ont signalé moins de 100 cas de paludisme, contre 17 pays en 2010. Au moins 10 pays de l’initiative E-2020 de l’OMS sont en bonne voie d’atteindre l’objectif d’élimination de 2020 de la Stratégie mondiale. Le dernier rapport sur l’état d’avancement de l’initiative E-2020 est disponible à l’adresse suivante : https://covid.comesa.int/malaria/publications/atoz/e-2020-progress-report-2019/fr/
Au niveau mondial, 38 pays et territoires ont été certifiés exempts de paludisme par l’OMS. La certification intervient quand un pays a prouvé sans que cela ne puisse raisonnablement être mis en doute que la chaîne de la transmission du paludisme a été interrompue pendant au moins trois années consécutives. La liste complète des pays peut être consultée à l’adresse suivante : https://covid.comesa.int/malaria/areas/elimination/malaria-free-countries/en/ (en anglais seulement).
Progrès dans le Grand Mékong
Les six pays de la sous-région du Grand Mékong ont également fait de grands progrès. Dans l’ensemble de la sous-région, il y a eu entre 2010 et 2018 une réduction de 76 % des cas de paludisme et une baisse de 95 % des décès. Le rapport fait notamment état d’une forte baisse des cas de paludisme à P. falciparum, une cible de choix compte tenu de la menace constante de la résistance aux antipaludiques.
Groupe consultatif stratégique de l’OMS sur l’éradication du paludisme
Le Groupe consultatif stratégique de l’OMS sur l’éradication du paludisme a jugé que le renouvellement du programme de R-D était une priorité majeure pour concrétiser la vision portée par la Stratégie mondiale : un monde exempt de paludisme. Selon le Groupe consultatif, une démarche fructueuse d’éradication du paludisme devrait englober l’accès universel à des services de santé abordables centrés sur la personne ; des systèmes de surveillance et de riposte fiables, rapides et précis ; et l’élaboration de stratégies nationales et infranationales adaptées aux conditions locales. Le résumé d’orientation du rapport du Groupe consultatif, publié en août 2019, présente un ensemble de conclusions et de recommandations au Directeur général de l’OMS : https://covid.comesa.int/publications-detail/strategic-advisory-group-malaria-eradication-executive-summary (en anglais seulement). Le rapport complet sera publié début 2020.