Rapport 2022 sur le paludisme dans le monde

Quel a été l’impact de la pandémie de COVID‑19 sur les nombres de cas de paludisme et de décès associés ?

Au début de la pandémie, certains se sont inquiétés, pensant que les services antipaludiques risquaient d’être si gravement perturbés que 20 ans de progrès réalisés contre la maladie pourraient disparaître. L’action concertée menée par les pays et leurs programmes nationaux de lutte contre le paludisme (PNLP), avec le soutien de l’OMS ainsi que des partenaires et bailleurs de fonds internationaux, a permis d’éviter le pire. Toutefois, la pandémie de COVID‑19 cause encore de fortes perturbations des services, qui se traduisent par des augmentations de la charge palustre dans de nombreux pays.

Au niveau mondial, le nombre de décès dus au paludisme a diminué de 625 000 à 619 000 de 2020 à 2021, mais est resté supérieur aux 568 000 décès estimés en 2019, avant que la pandémie ne frappe. Les cas de paludisme n’ont pas cessé d’augmenter en 2021, mais à un rythme plus lent que sur la période 2019–2020 : ils ont été estimés à 247 millions en 2021, 245 millions en 2020 et 232 millions en 2019.

En faisant le bilan des deux années de pic de la pandémie, notre rapport montre que l’impact cumulatif de la COVID‑19 a été considérable. En 2020 et 2021, près de 63 000 décès supplémentaires et 13 millions de cas de paludisme peuvent être attribués aux perturbations engendrées par la COVID, la majeure partie d’entre eux ayant été enregistrés dans la région Afrique de l’OMS.

Que dit le rapport sur les tendances qui se dessinent dans les pays lourdement touchés par le paludisme ?

Onze des pays où le paludisme sévit le plus au monde ont largement réussi à faire échec à la maladie durant la pandémie : le Burkina Faso, le Cameroun, le Ghana, l’Inde, le Mali, le Mozambique, le Niger, le Nigéria, l’Ouganda, la République démocratique du Congo et la République‑Unie de Tanzanie. Dans ces pays, le nombre de décès dus au paludisme a diminué de 444 600 en 2020 à 427 854 en 2021, alors que le nombre de cas a augmenté de 165 millions à 168 millions durant la même période.

Par rapport à 2020, 5 de ces pays (le Ghana, l’Inde, le Niger, la République démocratique du Congo et la République‑Unie de Tanzanie) ont enregistré un recul des nombres de décès associés au paludisme en 2021, même si le paludisme y sévit encore lourdement.

Qu’en est-il des pays où la charge palustre est faible ? Comment s’en sont-ils sortis ?

De nombreux pays où le poids du paludisme est faible ont réussi à préserver l’efficacité des services antipaludiques durant la pandémie et continué à progresser sur la voie de l’élimination.

De 2020 à 2021, 4 pays (le Belize, le Cabo Verde, la Malaisie et la République islamique d’Iran) ont rapporté une nouvelle fois zéro cas indigène lié aux principaux parasites du paludisme chez l’homme. Tous ces pays font partie de l’initiative « E-2025 », une initiative de l’OMS qui a pour but d’aider un groupe de pays où la charge palustre est faible à atteindre l’objectif d’élimination du paludisme.

Durant la même période, des baisses des nombres de cas de paludisme ont été observées en Afrique du Sud (33,7 %), en Arabie saoudite (100%), au Bhoutan (59,1 %), au Botswana (20,5 %), au Mexique (32 %), au Népal (56,2 %), en République dominicaine (65,6 %), en République de Corée (23 %), au Suriname (85,9 %), en Thaïlande (22,3 %), au Timor-Leste (100 %) et au Vanuatu (36,7 %).

Toutefois, des hausses significatives ont également été observées dans plusieurs pays, notamment les Comores (56,9 %), le Costa Rica (52,4 %), l’Équateur (11,1 %), le Guatemala (16,9 %), la Guyane française (2,1 %), le Honduras (47,4 %), le Panama (55,3 %), la République populaire démocratique de Corée (22,8 %), Sao Tomé-et-Principe (28,9 %) et le Swaziland (53,9 %).

Les pays de la sous‑région du Grand Mékong enregistrent-ils encore des progrès ?

Les pays de cette sous‑région ont accompli des progrès réguliers dans leur lutte pour réduire le nombre des cas de paludisme causés par les parasites P. falciparum, réussissant à enregistrer une baisse de 12 % de 2020 à 2021. Ce recul est remarquable compte tenu de la menace que représente la résistance aux médicaments antipaludiques dans cette sous‑région. Ces dernières années, les parasites P. falciparum ont développé une résistance partielle à l’artémisinine, le composé principal des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT). Dans certaines zones, ces parasites ont également développé une résistance aux médicaments partenaires utilisés dans les ACT.

Malgré le recul de P. falciparum, les cas de paludisme indigène ont globalement augmenté dans la sous‑région de près de 17 % entre 2020 et 2021, ce qui est principalement attribuable au paludisme à P. vivax. Le Myanmar a été à l’origine de la plus grande partie de cette hausse du fait de l’instabilité politique qui a perturbé le programme national de lutte contre le paludisme.

Certains pays sont-ils parvenus à éliminer le paludisme durant la pandémie ?

Même en 2021, en pleine pandémie, 2 pays, la Chine et El Salvador, ont été certifiés exempts de paludisme après avoir réduit à zéro leur nombre de cas indigènes pour la quatrième année consécutive. À l’heure actuelle, 5 autres pays ont déposé une demande de certification et attendent confirmation : l’Azerbaïdjan, le Belize, le Cabo Verde, la République islamique d’Iran et le Tadjikistan.

Au fil des années, l’expérience a montré qu’une lutte efficace contre le paludisme permet d’éradiquer la maladie, contribuant ainsi grandement à améliorer la santé de la population et à multiplier les opportunités de développement économique du pays concerné.

De quelle manière les services de prévention, de diagnostic et de traitement ont-ils été affectés par la pandémie ?

Les répercussions ont été différentes selon les pays et les interventions. Les pays endémiques ont été en mesure de réduire les impacts de la pandémie sur plusieurs interventions et, dans certains cas, de regagner le terrain perdu.

En 2020 et 2021, par exemple, près des trois quarts des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) dont la distribution était initialement prévue ont été réellement distribuées aux communautés ciblées.

Les pays continuent d’accomplir d’immenses progrès dans l’intensification de la chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS). En 2021, près de 45 millions d’enfants ont été couverts, en moyenne, par cycle de CPS dans 15 pays d’Afrique, contre 33,4 millions en 2020 et 22,1 millions en 2019.

Dans le même temps, la couverture par traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIp) est restée stable. En 2021, 35 % des femmes enceintes vivant dans 35 pays d’Afrique ont reçu un traitement complet de 3 doses de TPIp, selon les estimations, contre 32 % en 2020. Malgré le recours décroissant aux services de soins prénataux depuis le début de la pandémie, la couverture par TPIp en 2021 a conservé le même niveau qu’en 2019.

La plupart des pays ont réussi à mettre en œuvre des niveaux élevés de tests de diagnostic du paludisme en dépit des perturbations dues à la pandémie, surtout en 2020. Au niveau mondial, 833 millions de tests ont été réalisés, selon les estimations, durant les 2 années de pic de la pandémie de COVID‑19 (2020–2021), contre 842 millions au cours des 2 années précédentes (2018–2019).

Les pays ont également tenu bon en offrant un accès aux combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT), les meilleurs médicaments disponibles pour traiter le paludisme. Au niveau mondial, les pays endémiques ont distribué 242 millions d’ACT (dont 97 % en Afrique subsaharienne) en 2021, contre 260 millions en 2020 et 239 millions en 2019.

De quelle manière les risques liés à la lutte contre le paludisme ont-ils évolué par rapport à l’avant‑pandémie ?

Même si les perturbations causées directement par la COVID‑19 se sont atténuées en 2021 dans de nombreux pays, les effets cumulatifs de cette pandémie prolongée continuent de peser sur les systèmes de santé et les économies des pays endémiques. Du fait des autres risques générés par les conditions socio‑économiques fluctuantes, les mutations biologiques chez le parasite du paludisme et ses moustiques vecteurs, ainsi que le déclin de l’efficacité des outils de base de lutte contre le paludisme, la période à venir va s’avérer décisive pour reprendre le contrôle sur la maladie.

Certains facteurs socio‑économiques majeurs continuent de perturber les services de santé essentiels et de limiter la capacité des systèmes de santé. De plus, les crises humanitaires déclenchées ces 3 dernières années par des conflits, la famine, des inondations et d’autres urgences sanitaires dans 37 pays endémiques ont affectées des centaines de millions de personnes. Dans chacun de ces pays, les hausses enregistrées concernant le paludisme ont excédé ce qui peut être attribué à la pandémie de COVID‑19 à elle seule.

Les risques biologiques sont également en hausse, car les moustiques qui transmettent le paludisme développent une résistance aux insecticides utilisés pour les repousser ou les tuer. De plus, les mutations génétiques apparues chez certains parasites du paludisme les rendent moins détectables à l’aide des tests de diagnostic rapide couramment utilisés et plus résistants à l’artémisinine, le principal composant médicamenteux des traitements par ACT contre le paludisme. Dans la sous‑région du Grand Mékong, la résistance à certains médicaments partenaires des traitements par ACT a aussi été confirmée. Dans le même temps, une nouvelle espèce de moustiques porteurs du paludisme et adaptés aux milieux urbains a commencé à se propager en Afrique.

Face à de tels défis et à d’autres problèmes, l’efficacité de certaines des principales interventions de lutte contre le paludisme est sur le déclin. Les moustiquaires imprégnées uniquement de pyréthoïdes, qui ont formé l’assise de la riposte au paludisme depuis 20 ans, sont particulièrement touchées.

Tous ces risques suscitent de sérieuses inquiétudes dans les milieux des programmes nationaux de lutte contre le paludisme et des partenaires internationaux, qui œuvrent à lutter contre le paludisme et à l’éliminer.

Qu’en est-il du contexte de financement ?

En 2020, le gouvernement des États-Unis a mis à disposition du Fonds mondial US$ 3,7 milliards sous forme de contributions d’urgence pour aider au lancement du dispositif de riposte au COVID‑19 (ou C19RM). Le C19RM a soutenu l’adaptation à la pandémie des programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. La livraison des équipements contre la COVID, comme les masques et les gants, a d’ailleurs donné l’occasion de livrer des médicaments antipaludiques et des MII en même temps.

Néanmoins, nous allons avoir besoin de beaucoup plus de fonds pour atteindre les objectifs fixés au niveau mondial contre le paludisme. Les investissements contre le paludisme ont atteint US$ 3,5 milliards en 2021, loin des $US 7,3 milliards considérés comme nécessaires dans la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016–2030 de l’OMS. Le déficit global de financement est important et ne cesse de s’accroître, passant de US$ 2,6 milliards en 2019 à US$ 3,5 milliards en 2020, puis à US$ 3,8 milliards en 2021.

En 2021, 40 % des investissements mondiaux dans la lutte contre le paludisme ont transité par le Fonds mondial. Malgré les contributions historiques des pays et des partenaires en 2022, la septième reconstitution des ressources du Fonds mondial n’a permis de collecter que US$ 15,7 milliards, contre les $ 18 milliards espérés pour atteindre les objectifs. Compte tenu de l’évolution du contexte économique, l’espace de financement dédié à la lutte contre le paludisme devient de plus en plus exigu.

Au niveau international, la Banque mondiale a récemment mis en place un Fonds d’intermédiation financière (FIF), sous la direction technique de l’OMS. Ce fonds a pour but de soutenir les pays à revenu faible et intermédiaire dans le cadre de la prévention, la préparation et la réponse aux pandémies. Bâtir des systèmes de santé plus solides et plus résilients constitue une part importante du programme de travail du FIF, et il est probable qu’en poursuivant ce but, la résilience des systèmes de soins de santé primaires, qui permettent de lutter contre les maladies les plus meurtrières, comme le paludisme, en bénéficie.

Quelle est la gravité des menaces pesant sur l’efficacité des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) ?

Les menaces principales concernent la résistance aux insecticides chez les moustiques qui transmettent le paludisme, ainsi que la résistance physique, la longévité chimique et le temps de conservation des MII au sein des ménages. La grande majorité des 2,5 milliards de MII distribuées entre 2004 et 2021 ont été imprégnées avec une seule classe d’insecticide, les pyréthoïdes. Tout contact avec des moustiquaires imprégnées de pyréthoïdes repousse et tue les moustiques.

Même si elle varie d’une région à l’autre, la durée médiane de conservation des MII équivaut à 1,9 an parmi les ménages en Afrique subsaharienne. Pourtant, les campagnes communautaires de distribution de masse n’ont lieu normalement que tous les 3 ans. Autrement dit, toute une partie de la population reste sans protection efficace durant une période considérable. Les distributions permanentes, qui assurent la couverture des femmes enceintes et des nourrissons, ainsi que les distributions dans les écoles sont une aide, mais elles risquent de ne pas suffire à combler les lacunes en matière de protection entre 2 campagnes.

D’autres facteurs influent sur l’efficacité des MII, notamment leur utilisation inadéquate et l’adaptation comportementale des moustiques, qui semblent piquer plus tôt dans la journée, avant que les gens ne se mettent au lit, et passer plus de temps à se reposer dehors, évitant ainsi de s’exposer aux insecticides.

Toutes ces menaces et difficultés sont sérieuses. Elles nécessitent une réponse forte et appropriée pour faire en sorte que les MII ne cessent d’offrir la meilleure protection possible dans la lutte contre le paludisme. Pour autant, les MII demeurent l’outil de lutte antivectorielle le plus évolutif et le plus efficace disponible pour limiter la propagation du paludisme dans les zones où la transmission est modérée à élevée. En tant que pilier de la lutte contre le paludisme, leur utilisation continue est essentielle.

Que faire pour préserver l’efficacité des MII ?

Les campagnes de distribution favorisent déjà, dans une large mesure, les MII traitées avec 2 agents : un pyréthoïde et le butoxyde de pipéronyle (PBO) utilisé comme synergiste. Les moustiquaires à base de PBO se sont avérées plus efficaces que les MII imprégnées uniquement de pyréthoïdes pour réduire la prévalence du parasite, mais elles n’offrent aucun intérêt à long terme en ce qui concerne la gestion de la résistance aux pyréthoïdes.

En 2021, 46 % des 220 millions de MII livrées étaient imprégnées de PBO (25 % de plus qu’en 2020), avec des plans pour intensifier leur déploiement. Toutefois, la résistance physique et la longévité chimique de ces nouvelles moustiquaires peuvent compromettre leur utilisation, comme dans le cas des MII traditionnelles imprégnées uniquement de pyréthoïdes, surtout si elles sont employées au quotidien. Les comportements au sein des ménages concernant le soin apporté à leur utilisation restent également un sujet de préoccupation.

Une autre combinaison d’insecticides mélangeant 2 classes différentes, un pyréthoïde et le pyrrole chlorfénapyr, semble prometteuse. Des essais sur le terrain menés avec des moustiquaires imprégnées de ces 2 substances actives montrent déjà qu’elles sont plus efficaces que les MII imprégnées uniquement de pyréthoïdes dans la prévention du paludisme.

Les activités de recherche et développement (R&D) s’accélèrent autour de nouveaux traitements insecticides et de nouvelles combinaisons. Parallèlement, la priorité est donnée à l’optimisation des communications avec les communautés au sujet d’une meilleure utilisation et conservation des MII, à l’amélioration de la fourniture et de la distribution des MII dans les zones à haut risque et à une attention plus localisée portée aux besoins en termes de couverture, y compris des activités de recherche dans le domaine de l’évaluation de l’efficacité des canaux de distribution en dehors des campagnes.

Compte tenu des multiples difficultés liées à la mesure de la longévité des MII, le département Réglementation et Préqualification de l’OMS dirige l’élaboration de lignes directrices actualisées concernant l’évaluation de la qualité des MII, y compris des spécifications de surveillance de la résistance physique des moustiquaires.

Au niveau mondial, sommes-nous loin d’atteindre les objectifs visant à mettre fin au paludisme ?

La Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016–2030 de l’OMS (le GTS) appelle à réduire l’incidence du paludisme et la mortalité associée d’au moins 40 % d’ici 2020, 75 % d’ici 2025 et 90 % d’ici 2030 par rapport aux données de référence de 2015.

En 2021, l’incidence du paludisme s’est élevée au niveau mondial à 59 cas pour 1 000 habitants exposés au risque de paludisme face à un objectif fixé à 31 cas, soit un écart de 48 %. La mortalité pour 100 000 habitants exposés au risque de paludisme s’est établie à 14,8 en 2021, alors que l’objectif était de 7,8, soit un écart de 48 %. Si nous continuons sur cette trajectoire, nous serons en deçà des objectifs définis au niveau mondial pour éliminer le paludisme de 88 % d’ici 2030.

Parmi toutes les demandes concurrentes qui pèsent sur les budgets des pays, pourquoi le paludisme doit-il être considéré comme une priorité ?

Le paludisme est une maladie aigüe, qui affecte particulièrement la santé maternelle et infantile. Près de 80 % des décès dus au paludisme frappent des enfants de moins de 5 ans, et la majeure partie des 20 % restants concernent des enfants de moins de 10 ans et des femmes enceintes.

Si une personne infectée par le paludisme n’est ni immunisée ni traitée, elle a de grandes chances de mourir rapidement. Dans certains pays, le paludisme est responsable de près de 40 % des visites médicales, y compris les admissions à l’hôpital. Le paludisme est donc extrêmement coûteux sur les plans économique, social et sanitaire.

En tant que Directeur général de l’OMS, le Dr Tedros Ghebreyesus affirme souvent que la santé n’est pas un coût, mais un investissement et que les preuves abondent pour attester que le contrôle et l’élimination du paludisme offrent un excellent retour sur investissement.

Les investissements dans la lutte contre le paludisme ont permis d’éviter près de 12 millions de décès et 2 milliards de cas depuis 2000, ce qui représente l’une des grandes réussites de ces dernières années dans le domaine de la santé mondiale. La plupart des avancées ont été enregistrées dans la région Afrique de l’OMS, même si cette région cumule encore plus de 95 % de la charge palustre au niveau mondial et qu’elle est confrontée à de nombreux défis dans sa riposte au paludisme.

Quelles sont les meilleures opportunités de revenir sur la bonne voie et de progresser vers le contrôle et l’élimination du paludisme ?

Il existe 5 opportunités majeures :

La première concerne les programmes nationaux de lutte contre le paludisme, qui doivent continuer à utiliser intelligemment la boîte à outils des interventions de lutte contre le paludisme, en les adaptant à leurs conditions locales et nationales, et intégrer les produits optimisés à mesure qu’ils deviennent disponibles, qu’il s’agisse de MII ou de vaccins. Le renforcement des systèmes de surveillance de routine de la maladie, les études relatives à l’efficacité et la surveillance post‑commercialisation des produits antipaludiques sont essentiels pour suivre les problèmes d’efficacité et de qualité, puis les résoudre.

Les nouvelles lignes directrices et stratégies de l’OMS formulent des recommandations approfondies pour faire face à des problématiques toujours plus complexes et saisir les opportunités. Suite à leur actualisation, les Lignes directrices de l’OMS sur le paludisme, par exemple, définissent un cadre permettant d’intégrer aux stratégies nationales de lutte contre le paludisme le tout premier vaccin antipaludique au monde, baptisé RTS,S.

L’OMS a récemment publié de nouvelles stratégies ayant pour objet d’éradiquer la résistance aux médicaments antipaludiques [en anglais] et de stopper la propagation d’un vecteur du paludisme invasif [en anglais] sur le continent africain. L’OMS a également défini un nouveau Cadre mondial [en anglais] dans le but d’aider les pays à répondre au paludisme en milieu urbain.

La deuxième consiste à poursuivre de manière ambitieuse la recherche et le développement de produits susceptibles de renforcer la prévention, de contrôler la transmission et de traiter la maladie. Il s’agit notamment de nouveaux insecticides, de stratégies novatrices de lutte contre les vecteurs à l’extérieur, de vaccins expérimentaux, de nouveaux diagnostics et d’innovations en matière de médicaments et de combinaisons médicamenteuses.

En attendant, les chercheurs ont mis au point de nouveaux vaccins candidats. En 2021, l’OMS a recommandé l’utilisation du vaccin contre le paludisme RTS,S, le tout premier vaccin approuvé contre cette maladie. Les vaccinations ont commencé. Les essais cliniques de phase 3 d’un deuxième vaccin, appelé R21, dont le développement est le plus avancé, viennent de se terminer. Par ailleurs, 10 vaccins ciblant P. falciparum, 4 ciblant P. vivax et 2 à injecter durant la grossesse en sont encore au stade du développement.

La troisième, comme indiqué ci-dessus, consiste à accroître le financement pour veiller à ce que les stratégies nationales de lutte et d’élimination du paludisme soient mises en œuvre efficacement, même dans des circonstances difficiles, afin que toute personne dans le besoin bénéficie des interventions existantes et des nouveaux outils prometteurs. Il convient de mobiliser plus de ressources, provenant plus spécifiquement de sources nationales.

La quatrième concerne le renforcement des soins de santé primaires au travers d’une réorientation radicale des systèmes de santé, qui se focalisent à l’heure actuelle sur le traitement de la maladie plutôt que sur sa prévention. Les soins de santé primaires sont la pierre angulaire du renforcement de la résilience des systèmes de santé. Ils permettent de faire face à un grand nombre de situations, surtout lorsque les ressources financières mondiales dédiées au paludisme et à la santé en général sont limitées. Les systèmes de santé ancrés dans des services de soins de santé primaires solides offrent des soins appropriés, efficaces et moins coûteux, ainsi qu’une bien meilleure couverture.

La cinquième consiste à redynamiser la riposte au paludisme en mettant davantage l’accent sur l’appropriation et le leadership par les pays. Plus de 95 % de la charge palustre concerne la région Afrique de l’OMS. Nous devons reconnaître la nécessité d’un leadership national fort en Afrique et d’une coalition plus vaste entre les pays pour combattre le paludisme, tout en admettant les avantages d’une approche basée sur les systèmes de soins de santé primaires et d’un engagement vis-à-vis de l’équité et la justice sociale. Cette démarche s’inscrit dans la logique de la priorité stratégique définie par l’OMS en vue d’accélérer les progrès réalisés vers la couverture sanitaire universelle.