Острый гепатит неясной этиологии у детей – несколько стран

Общие сведения о вспышке

За период с 5 апреля по 26 мая 2022 г. ВОЗ получила уведомления о 650 случаях заболевания детей острым гепатитом неясной этиологии в 33 странах пяти регионов ВОЗ. Этиология данного тяжелого острого гепатита по-прежнему не установлена и изучается; у новых пациентов по сравнению с ранее зарегистрированными случаями острого детского гепатита неясной этиологии наблюдаются более тяжелые клинические проявления заболевания, при этом растет доля пациентов, у которых развивается острая печеночная недостаточность. До сих пор неясно, превышает ли численность выявляемых случаев ожидаемые фоновые уровни и если да, то в каких районах. ВОЗ оценивает риск данного заболевания на глобальном уровне как умеренный.

Описание вспышки

С момента публикации 23 апреля 2022 г. выпуска новостей ВОЗ о вспышках болезней «Острый гепатит неясной этиологии – несколько стран» продолжают поступать новые сообщения о случаях заболевания острым гепатитом неясной этиологии среди детей раннего возраста.

По состоянию на 26 мая 2022 г. ВОЗ получила уведомления о 650 вероятных случаях, соответствующих принятым ВОЗ определениям случаев¹, и еще 99 случаев пока не классифицированы. Большинство заболевших (N=374; 58%) выявлены в Европейском регионе ВОЗ (22 страны), из них 222 (34%) случая имели место в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии. Вероятные и еще не классифицированные случаи зарегистрированы также в Регионе стран Америки (n=240, включая 216 случаев в Соединенных Штатах Америки), Регионе Западной части Тихого океана (n=34), Регионе Юго-Восточной Азии (n=14) и Регионе Восточного Средиземноморья (n=5) (рисунок 1, таблица 1).

¹ Принятые ВОЗ рабочие определения случаев

Подтвержденный случай. В настоящее время неприменимо.

Вероятный случай. Пациент в возрасте 16 лет или младше с проявлениями острого гепатита (не вызванными вирусами гепатита A–E*) с уровнями трансаминаз (АСТ или АЛТ) в сыворотке крови выше 500 ед./л после 1 октября 2021 г.

Эпидемиологически связанный случай. Пациент любого возраста с проявлениями острого гепатита (не вызванными вирусами гепатита A–E*), который с 1 октября 2021 г. тесно контактировал с пациентом с вероятным диагнозом.

* Случаи, при которых результаты серологического исследования на вирусы гепатита А–Е еще не получены, но пациент отвечает всем остальным критериям, могут регистрироваться и учитываются в качестве «ожидающих классификации». При этом исключаются случаи, при которых клинические проявления заболевания объясняются другими причинами.

** Исследование на вирус гепатита дельта не требуется, поскольку проводится только пациентам с положительной реакцией на HBsAg для исключения присутствия коинфекции.

Рисунок 1. Распределение вероятных случаев острого тяжелого гепатита неясной этиологии у детей по странам по состоянию на 26 мая 2022 г. (n=650)

Таблица 1. Классификация вероятных случаев, зарегистрированных с 1 октября 2021 г., в разбивке по странам по состоянию на 26 мая 2022 г.

Как минимум 38 (6%) из 650 детей с вероятным диагнозом потребовалась трансплантация; ВОЗ также получила уведомления о девяти (1%) случаях смерти.

Ниже приводится самая последняя информация из Сводки совместного эпиднадзора Европейского регионального бюро ВОЗ (ЕРБ) и Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ЕЦПКЗ) о случаях, зарегистрированных Европейской системой эпиднадзора (TESSy) в странах ЕС/ЕЭЗ по состоянию на 20 мая 2022 г.

• Три четверти (75,4%) заболевших составляют дети в возрасте младше пяти лет.
• Из 156 пациентов, в отношении которых имеется информация о госпитализации, 22 (14,1%) пациента были помещены в отделение интенсивной терапии. Пересадка печени произведена 14 (12%) из 117 заболевших, по которым имеется соответствующая информация.
• В общей сложности 181 пациент был протестирован на аденовирус исследованием того или иного типа образца; из них у 110 (60,8%) пациентов был получен положительный результат. Наибольшая доля положительных результатов (69,5%) была получена при исследовании образцов крови.
• Положительный результат на SARS-CoV-2 был получен у 23 (12,2%) из 188 пациентов, протестированных методом ПЦР. Данные серологического исследования на SARS-CoV-2 имеются только по 26 пациентам; из них у 19 (73,1%) пациентов был получен положительный результат.
• Против COVID-19 не были привиты 53 (84,1%) из 63 пациентов с известным статусом вакцинации.

Судя по всему, большинство выявленных случаев никак не связаны между собой, и в настоящее время для установления общих для данных больных источников заражения и факторов риска, а также связей между ними проводятся обширные эпидемиологические расследования. В Шотландии зарегистрированы две пары эпидемиологически связанных между собой случаев; связанные случаи выявлены также в Нидерландах.

В соответствии с рабочим определением вероятного случая в ходе лабораторных исследований у данных детей исключены вирусы гепатита А–Е. Хотя в ряде случаев у пациентов выявлялся SARS-CoV-2 и/или аденовирус, полученные ВОЗ данные на этот счет являются неполными. В последнее время в Соединенном Королевстве наблюдается подъем заражений аденовирусом, циркулирующим параллельно с SARS-CoV-2, однако роль этих вирусов в патогенезе заболевания пока не ясна.

Рядом национальных органов власти, исследовательских сетей и различных рабочих групп ВОЗ и партнеров проводятся дальнейшие углубленные эпидемиологические, клинические, лабораторные, гистопатологические и токсикологические исследования для установления возможной причины (причин) указанных случаев. Планируется также проведение дополнительных исследований для определения того, превышает ли численность выявляемых случаев ожидаемые фоновые уровни и если да, то в каких районах.

Ответные меры в области общественного здравоохранения

• В ответ на вспышку медицинские учреждения и органы общественного здравоохранения во всех затронутых ею районах в усиленном режиме координируют мероприятия по поиску новых случаев и расследованию причины заболевания у детей.
• Национальными органами различного профиля проводятся дополнительные расследования для более подробного изучения анамнеза контактов заболевших, проведения токсикологического тестирования и дополнительных вирусологических/ микробиологических исследований.
• Кроме того, в Соединенном Королевстве проводится исследование методом «случай–контроль» для определения частоты выявления аденовируса у пациентов, госпитализируемых с острым гепатитом, по сравнению с госпитализируемыми по другим причинам. Осуществляется также координация исследований, проводимых различными партнерами в различных регионах ВОЗ.
• ВОЗ продолжает содействовать обмену информацией с сетями специалистов и специализированными гепатологическими отделениями.
• Разрабатываются рекомендации для содействия государствам-членам в проведении диагностики, расследовании и учете случаев, определении клинических характеристик острой печеночной недостаточности у детей и оказания помощи пациентам.
• Обследование педиатрических учреждений и гепатологических центров, которое изначально охватывало только страны Европы, теперь проводится в расширенном режиме для определения того, превышает ли нынешняя численность случаев тяжелого острого гепатита неясной этиологии у детей фоновые показатели в большом количестве стран или только в отдельных странах.

Оценка риска ВОЗ

С учетом изложенных ниже факторов ВОЗ оценивает риск заболевания на глобальном уровне как умеренный.

1. Этиология данного тяжелого острого гепатита остается неясной и изучается; у новых пациентов по сравнению с ранее зарегистрированными случаями острого детского гепатита неясной этиологии наблюдаются более тяжелые клинические проявления заболевания, при этом растет доля заболевших, у которых развивается острая печеночная недостаточность.
2. В настоящее время в распоряжении ВОЗ имеются ограниченные эпидемиологические, лабораторные, гистопатологические и клинические данные.
3. В некоторых районах, отчасти по причине ограниченных возможностей для проведения эпиднадзора, оценки фактической численности случаев могут быть занижены.
4. Пока не установлен источник и механизм передачи возможного возбудителя (возбудителей) заболевания, в связи с чем невозможно в полной мере оценить вероятность дальнейшего распространения болезни.
5. Несмотря на отсутствие сообщений о случаях внутрибольничного заражения, данные о нескольких эпидемиологически связанных случаях не позволяют исключить вероятность передачи болезни от человека человеку.

В Соединенном Королевстве у 75% протестированных пациентов был выявлен аденовирус, однако данных по другим странам недостаточно. В большинстве немногочисленных образцов, по которым к настоящему времени произведено типирование аденовируса, было подтверждено присутствие аденовируса типа 41 (в 27 из 35 случаев, по которым имеются результаты, в Соединенном Королевстве). У небольшого числа пациентов в Соединенном Королевстве в ходе метагеномного анализа образцов печени и крови был также выявлен аденоассоциированный вирус-2 (ААВ-2). Вместе с тем у большого числа других пациентов взятие соответствующих образцов не производилось, и это свидетельствует о важности взятия образцов (цельной крови), позволяющих дополнительно определить тип обнаруженного аденовируса. Кроме того, инфицирование аденовирусом типа 41 детей, у которых отсутствуют другие заболевания, ранее не сопровождалось подобной клинической картиной.

Хотя гипотеза о причастности аденовируса к патогенезу заболевания представляется правдоподобной, поиск его этиологического фактора продолжается; заражение аденовирусом (обычно вызывающее легкие самокупирующиеся желудочно-кишечные либо респираторные инфекции у детей раннего возраста) не может полностью объяснить более тяжелую клиническую картину, наблюдаемую у данных пациентов. Дополнительного изучения требуют такие факторы, как повышенная восприимчивость детей раннего возраста после снижения циркуляции аденовируса в период пандемии COVID-19, возможное появление нового аденовируса, коинфекция SARS-CoV-2 либо осложнение ранее перенесенной инфекции SARS-CoV-2, приводящее к активации клеток иммунитета при посредничестве суперантигена и предположительно вызывающее мультисистемный воспалительный синдром у детей. Гипотезы о побочной реакции на вакцины против COVID-19 в настоящее время не рассматриваются, поскольку большинство заболевших детей не получали таких вакцин. Для всесторонней оценки и контроля рисков необходимо исключить влияние других самостоятельных или сопутствующих факторов инфекционной или неинфекционной природы. Важно отметить, что прослеживаемая в настоящее время взаимосвязь с аденовирусной инфекцией может быть случайной корреляцией, вызванной расширением масштабов лабораторного тестирования на фоне усиления передачи аденовируса среди населения. Выяснению данного вопроса будет способствовать более широкое тестирование на аденовирус пациентов за пределами Европы и Соединенных Штатов, а также получение результатов исследования методом «случай–контроль», проводимого в настоящее время Агентством санитарно-эпидемиологической безопасности Соединенного Королевства (UKHSA).

В некоторых странах отсутствие установленного этиологического фактора дополнительно осложняет применение выработанных ВОЗ определений случаев и дальнейшее исключение диагноза по причине ограниченных возможностей для проведения тестирования, в том числе на вирусы гепатита А–Е и аденовирус. Нельзя исключать, что случаи острого гепатита у детей имеют место в странах, которые пока не выявляли и не регистрировали таких случаев, однако при этом вряд ли могут быть пропущены случаи симптоматического и крайне тяжелого течения болезни, при которых больному требуется госпитализация.

Рекомендации ВОЗ

Государствам-членам настоятельно рекомендуется выявлять, расследовать и регистрировать в отчетности возможные случаи заболевания, отвечающие вышеприведенным определениям. Сбор основной эпидемиологической информации и сведений о факторах риска и их представление ВОЗ и учреждениям-партнерам может осуществляться государствами-членами через согласованные механизмы сбора отчетности (например, ММСП, платформу TESSy в Европейском регионе и т.д.). Для содействия сбору данных в рамках существующей Глобальной платформы ВОЗ для регистрации клинических данных Организация разрабатывает индивидуальную карту регистрации случая.

У всех пациентов, отвечающих определениям случаев, следует брать образцы цельной крови, сыворотки крови, мочи, кала и (если возможно) образцы тканей дыхательных путей и печени для биопсии. В условиях ограниченных возможностей, когда для проведения полного обследования пациента не имеется достаточных мощностей, медицинским учреждениям следует производить сбор и хранение образцов для дальнейшего исследования, типирования и/или направления в специализированную лабораторию. Для содействия государствам-членам в проведении лабораторных исследований ВОЗ разрабатывает соответствующие временные рекомендации и формирует сеть региональных и глобальных специализированных лабораторий.

Любые эпидемиологические связи между двумя и более пациентами могут способствовать выявлению причинного фактора болезни. Для выявления возможных факторов риска следует анализировать информацию о временном и географическом распределении заболевших, а также контактирующих с ними лиц. Необходимо в кратчайшие сроки собрать дополнительную информацию, которая позволит оценить потенциальную роль инфекций, в том числе присутствующей аденовирусной инфекции либо текущей или перенесенной инфекции SARS-CoV-2, а также проанализировать другие потенциальные этиологические/ сопутствующие факторы (другие инфекции, токсины, лекарственные препараты либо фоновые заболевания).

Для профилактики аденовирусной и других распространенных инфекций следует регулярно мыть руки и соблюдать правила респираторной гигиены.

До получения дополнительной информации следует применять общие меры профилактики инфекций и инфекционного контроля, в том числе:

• часто производить гигиеническую обработку рук водой с мылом или спиртосодержащим гелем для рук;
• избегать скоплений людей и держаться на расстоянии от окружающих;
• хорошо проветривать помещения, в которых находятся люди;
• носить хорошо прилегающую и закрывающую рот и нос маску в тех случаях, когда это рекомендовано;
• прикрывать лицо при кашле и чихании;
• употреблять только безопасную питьевую воду;
• соблюдать правила безопасности при обращении с продуктами питания и приготовлении пищи;
• производить регулярную санобработку поверхностей, к которым прикасаются руки;
• при ухудшении самочувствия оставаться дома и обращаться за медицинской помощью.

В учреждениях здравоохранения должны соблюдаться стандартные меры защиты от инфекций, а при поступлении пациентов с подозрением на заболевание или вероятным диагнозом – меры профилактики инфекций, передаваемых контактным и воздушно-капельным путем.

Наиболее актуальной задачей является своевременное выявление детей с острым гепатитом для оказания им оптимальной помощи и определения причины заболевания, поскольку тактика и средства лечения и сдерживания заболевания будут зависеть от особенностей его возбудителя. Большинство стран располагают возможностями для оказания медицинского лечения острого гепатита, но не всегда могут обеспечить проведение операций по пересадке печени или интенсивной терапии и помощи пациентам с печеночной недостаточностью.

ВОЗ пристально отслеживает ситуацию и содействует международной координации работы в сотрудничестве с государствами-членами и партнерами. 

• Всемирная организация здравоохранения (23 апреля 2022 г.). Новости о вспышках болезней. Острый тяжелый гепатит неясной этиологии у детей – несколько стран. Имеется по адресу: https://covid.comesa.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON376 – на английском языке
• Сводка совместного эпиднадзора ЕЦПКЗ и Европейского регионального бюро ВОЗ. Гепатит неясной этиологии у детей. Имеется по адресу (внешняя ссылка) https://cdn.ecdc.europa.eu/novhep-surveillance/ (обновлено 20 мая 2022 г.) – на английском языке
• Агентство санитарно-эпидемиологической безопасности Соединенного Королевства (UKHSA). Острый гепатит. Техническая сводка №3, имеется по адресу (внешняя ссылка) https://www.gov.uk/government/publications/acute-hepatitis-technical-briefing (обновлено 19 мая 2022 г.) – на английском языке
• Агентство санитарно-эпидемиологической безопасности Соединенного Королевства (UKHSA). Протокол исследования «случай–контроль», имеется по адресу (внешняя ссылка) https://www.khub.net/web/phe-national/public-library/-/document_library/v2WsRK3ZlEig/view/656184730 (дата публикации 19 мая 2022 г.) – на английском языке
• Агентство санитарно-эпидемиологической безопасности Соединенного Королевства (UKHSA). Текущее расследование по вопросу о росте заболеваемости гепатитом (воспалительным поражением печения) среди детей, имеется по адресу (внешняя ссылка) https://www.gov.uk/government/news/increase-in-hepatitis-liver-inflammation-cases-in-children-under-investigation (дата публикации 6 апреля 2022 г., дата последнего обновления 20 мая 2022 г.) – на английском языке
• Центры по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов Америки. Медико-санитарный бюллетень «Обновленные рекомендации по диагностике и регистрации аденовирусной инфекции у детей с острым гепатитом неясной этиологии», имеется по адресу (внешняя ссылка) https://emergency.cdc.gov/han/2022/han00465.asp (дата публикации 11 мая 2022 г.) – на английском языке
• ЕЦПКЗ. Оценка риска, связанного с ростом заболеваемости тяжелым острым гепатитом неясной этиологии среди детей, имеется по адресу (внешняя ссылка) https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/increase-severe-acute-hepatitis-cases-unknown-aetiology-children (дата публикации 28 апреля 2022 г.) – на английском языке
• Агентство санитарно-эпидемиологической безопасности Соединенного Королевства (UKHSA). Методическая записка, включая рекомендации по тестированию, имеется по адресу (внешняя ссылка) https://www.gov.uk/government/publications/hepatitis-increase-in-acute-cases-of-unknown-aetiology-in-children/increase-in-acute-hepatitis-cases-of-unknown-aetiology-in-children (дата публикации 8 апреля 2022 г.) – на английском языке
• Управление общественного здравоохранения Англии. Стандарты Соединенного Королевства по проведению микробиологических исследований. Острый инфекционный гепатит, 2014 г., имеется по адресу (внешняя ссылка) https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/455096/S_1i1.3.pdf  – на английском языке
• van Beek Janko, Fraaij Pieter LA, Giaquinto Carlo, Shingadia Delane, Horby Peter, Indolfi Giuseppe, Koopmans Marion, Acute hepatitis study group. Case numbers of acute hepatitis of unknown aetiology among children in 24 countries up to 18 April 2022 compared to the previous 5 years. Euro Surveill 2022;27(19):pii=2200370. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.19.2200370
• Brodin P, Arditi M. Severe acute hepatitis in children: investigate SARS-CoV-2 superantigens. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 May 13:S2468-1253(22)00166-2. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00166-2. Epub ahead of print. PMID: 35576952; PMCID: PMC9106421

Ссылка для цитирования. Всемирная организация здравоохранения (27 мая 2022 г.). Новости о вспышках болезней. Острый гепатит неясной этиологии у детей – несколько стран. Имеется по адресу https://covid.comesa.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON389

См. все выпуски новостей, связанные с этой вспышкой

Подробнее о гепатите