Детская педиатрия: педиатрический экологический анамнез

Экологическая педиатрия - это наука, предметом изучения которой являются вопросы о том, как воздействие окружающей среды в раннем возрасте - химическое, пищевое и социальное - влияет на здоровье и развитие ребенка в детстве и на протяжении всей его последующей жизни. Она оформилась как одно из направлений педиатрии во второй половине ХХ века и опирается в основном на эпидемиологию, токсикологию, медицину труда и социальные науки. В рамках этой науки учитывается особая восприимчивость детей к экологическим угрозам.

При оценке экологических рисков для здоровья детей рассматриваются факторы, относящиеся к четырем основным категориям: 

1. различные и уникальные виды воздействия
2. физиология развития, включая центральную нервную систему
3. увеличение ожидаемой продолжительности жизни, обеспечивающее больше времени времени для проявления того или иного заболевания с длительным латентным периодом
4. зависимость от взрослых в сфере обеспечения безопасной и здоровой среды.

Чувствительность детей должна учитываться при оценке рисков для их здоровья и может стать источником ценных сведений о лечении и профилактике заболеваний, связанных с окружающей средой.

ПЭА является основным инструментом для распознавания, лечения и профилактики заболеваний и состояний, связанных с окружающей средой. Он включает в себя комплекс кратких основных вопросов, позволяющих медицинским работникам выявлять подверженность детей экологическим рискам.  

Составление ПЭА – это не одноразовое мероприятие, а часть комплексной истории болезни, которая часто обновляется и используется для профилактики, диагностики, лечения и последующего наблюдения, если таковое необходимо.

Поскольку вопросы о росте и развитии ребенка, его медицинских состояниях и социальной среде являются стандартными и обновляются на регулярной основе, аналогичную практику следует применять и к вопросам об их физической среде. Для постановки целесообразных вопросов о физическом окружении пациента необходимы соответствующие знания о местных, региональных и глобальных экологических рисках, об их значимости на разных этапах жизни и о местном доступе к ресурсам для проведения вмешательства.

Первоочередная цель ПЭА – систематизировать комплекс кратких основных вопросов в отношении как здоровых, так и больных детей, адаптируя их к местным условиям, ресурсам, потребностям и возможностям.

Регулярное составление ПЭА медицинскими работниками позволит повысить эффективность первичной помощи детям, их семьям и сообществам, улучшить качество эпиднадзора и усилить профилактику заболеваний и состояний, связанных с окружающей средой.

Медицинские работники, на которых возложены конкретные функции и обязанности по регистрации данных об окружающей среде и здоровье, могут использовать ПЭА в следующих целях:

• распознавать клиническое, субклиническое и потенциальное влияние факторов экологического риска на здоровье детей;
• составлять подробный анамнез воздействия, задавая соответствующие вопросы и регистрируя полученную информацию;
• обеспечивать содействие исследовательской работе и накопление знаний, поскольку собранные, обобщенные и проанализированные данные об окружающей среде и здоровье могут дать ценную информацию, которая восполнит пробелы в знаниях и внесет вклад в научные исследования; 
• информировать сообщество и директивные органы об экологических угрозах здоровью детей и выступать за преобразования для улучшения условий и предотвращения дальнейшего вреда; и
• принимать меры по предотвращению, снижению и устранению вредного воздействия окружающей среды, что, в свою очередь, позволит предотвратить возникновение соответствующих заболеваний. 

Решение о том, кто будет составлять ПЭА, зависит от особенностей местной системы здравоохранения, наличия медицинских работников и других ресурсов. Поскольку эта работа носит постоянный характер, для ее выполнения могут использоваться различные методы и лица в зависимости от обстоятельств и причин посещения. 

Сбор информации для составления ПЭА может осуществляться:

• медицинскими работниками, которые занимаются младенцами, детьми и подростками, включая педиатров, семейных врачей, медсестер, работников первичной медико-санитарной помощи, ординаторов, студентов-медиков и акушерок;
• социальными работниками или специалистами-экологами, которые посещают дома, школы, игровые площадки или другие места, где дети обычно проводят время; и 
• с помощью вопросников, самостоятельно заполняемых родителями или лицами, осуществляющими уход за детьми, которые могут допускаться в некоторых условиях и служить основой для обсуждения при посещении медицинского учреждения.

Наличие в медицинских учреждениях сотрудников с экологической подготовкой дает определенные преимущества, поскольку такие сотрудники могут выявлять и оценивать любые потенциальные угрозы в окружающей ребенка среде, информировать поставщиков медицинских услуг и директивные органы, а также вести просветительскую работу среди родителей, учителей и местного населения.

Области, охватываемые в каждом ПЭА, будут отличаться в зависимости от местных условий, экологических рисков и индивидуальных особенностей пациентов. К числу основных аспектов, которые необходимо отразить в ПЭА, относятся:

• местные факторы экологической опасности, включая физические, биологические и химические риски и их источники. Среди распространенных примеров - пестициды, свинец, ртуть, утилизация отходов, инфраструктура водоснабжения, санитарии и гигиены, переносчики заболеваний и загрязнение воздуха;
• данные о том, где, как и когда дети подвергаются воздействию экологических рисков в тех условиях, в которых они находятся. Общие вопросы могут касаться их домашней или школьной среды, занятий спортом или трудом, вида и происхождения продуктов питания и воды, наличия животных, работы родителей; и
• история болезни и прошлые события, включая предшествующие диагнозы или любые необъяснимые проблемы со здоровьем.

Зеленый формуляр ВОЗ был разработан в качестве основы для составления местных типовых форм ПЭА. Он представляет собой документ для регистрации основного комплекса базовых экологических данных. Его можно использовать в качестве отправной точки для разработки местного ПЭА, который целесообразен для конкретного места, клиники, страны или учреждения. 

Зеленый формуляр имеет, в частности, следующие ключевые характеристики:

1. в нем отражается совокупность потенциальных экологических рисков, включая элементы, которые являются основными ресурсами для предотвращения воздействия;
2. его можно заполнять на основе нескольких источников информации, включая клинические и личные наблюдения;
3. в нем имеется поле для качественной оценки риска – «азбука оценки» источников экологической опасности. Для проведения оценки на основе «азбуки» требуется подготовка и разработка специальных критериев с использованием межсекторального опыта, а также различных источников данных; и
4. он задает возможные направления для исследований, инноваций и сбора данных в различных условиях.

ВОЗ осуществляет публикацию учебного сборника для сектора здравоохранения, включающего специальный модуль по разработке и использованию педиатрического экологического анамнезa. В 2024 г. ЮНИСЕФ и ВОЗ опубликовали совместный вводный электронный курс по экологической педиатрии для работников здравоохранения, один из разделов которого посвящен ПЭЗ.