Почему нам так важно говорить о потере ребенка
Невынашивание беременности — наиболее частая причина потери ребенка во время беременности. Оценки распространенности этого явления несколько различаются, хотя, по данным фонда March of Dimes — организации, занимающейся вопросами охраны здоровья матери и ребенка, — распространенность невынашивания беременности у женщин, знавших о том, что они беременны, составляет 10-15%. В разных странах мира используются различные определения потери беременности, но, как правило, смерть ребенка, наступившая на сроке до 28 недель беременности, расценивается как выкидыш, а смерть на сроке 28 полных гестационных недель или позднее — как мертворождение. Ежегодно на свет появляется 2,6 миллиона мертворожденных детей, при этом многие из этих случаев смерти можно было бы предотвратить. Однако даже в развитых странах учет выкидышей и мертворождений не ведется систематически, поэтому в действительности эти показатели могут быть еще более высокими.
Во всем мире доступ женщин к услугам здравоохранения различается в зависимости от страны проживания, при этом во многих странах больницы и амбулаторные учреждения очень часто испытывают нехватку ресурсов и персонала. Каким бы разным ни был опыт женщин, потерявших ребенка, во всем мире общими темами для них являются стигматизация, чувство вины и стыда. Как показывает личный опыт, которым поделились женщины, потерявшие своих детей, они чувствовали, что должны молчать о своем горе либо потому, что выкидыш или мертворождение остаются распространенным явлением, либо потому, что люди воспринимают это, как нечто неизбежное.
Все это крайне тяжело сказывается на женщинах. У многих женщин, потерявших ребенка во время беременности, могут развиваться нарушения психического здоровья, продолжающиеся месяцами или годами, даже если потом у них рождаются здоровые дети.
Культурные и социальные взгляды на потерю ребенка в разных уголках мира могут разительно отличаться друг от друга. Так, в странах Африки к югу от Сахары господствует мнение, что младенец может родиться мертвым из-за колдовства или происков злых духов.
У выкидышей или мертворождений множество возможных причин: это и аномалии развития плода, и возраст матери, и инфекции, многие из которых (например, малярию и сифилис) можно предотвратить, хотя выявление точной причины часто является сложной задачей.
Общие рекомендации по предотвращению невынашивания беременности включают здоровое питание, физическую активность, отказ от курения, употребления наркотиков и алкоголя, ограничение потребления кофеина, управление стрессом и поддержание нормальной массы тела. В рамках такого подхода основное внимание уделяется факторам образа жизни, и в отсутствие конкретных объяснений случившегося это может приводить к формированию у женщин чувства вины за то, что причиной выкидыша стало именно их поведение.
Как и в отношении некоторых других медицинских тем, таких как психическое здоровье, на обсуждение которых по-прежнему наложено колоссальное табу, многие женщины сообщают, что, независимо от их культурной традиции, образования и воспитания, их друзья и семьи не хотят говорить об их потере. По-видимому, это связано с общей традицией окружать любое горе завесой молчания.
Мертворождения происходят на более поздних сроках беременности, а именно после 28 гестационных недель, согласно определению ВОЗ. Около 98% случаев мертворождений приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Отсутствие должной помощи и наблюдения во время родов приводит к тому, что одно из двух мертворождений происходит во время родоразрешения, при этом многие из этих случаев можно было бы предотвратить при условии оказания качественной помощи и надлежащего наблюдения за женщиной в родах.
Улучшение качества помощи, оказываемой во время беременности и родов, могло бы предотвратить более полумиллиона случаев мертворождения в глобальном масштабе. Даже в странах с высоким уровнем дохода несоблюдение стандартов оказания помощи является одной из важных причин мертворождений.
Существуют четкие способы уменьшения численности детей, умирающих во время беременности, а именно: улучшение доступа к службам дородовой помощи (в некоторых районах мира женщины не попадают к медицинскому работнику, пока срок их беременности не достигает нескольких месяцев), внедрение моделей непрерывной помощи, оказываемой акушерками, а также оказание помощи по месту жительства, там где это возможно. Интеграция мер по лечению инфекций во время беременности, мониторинга частоты сердечных сокращений плода и осуществления наблюдения за родами в состав комплексного пакета оказания помощи может спасти 1,3 миллиона жизней младенцев, которые в противном случае родились бы мертвыми.
Отношение к женщинам во время беременности связано с тем, насколько в целом реализованы их сексуальные и репродуктивные права; многие женщины во всем мире не имеют возможности автономно принимать решения в этой сфере.
Во многих частях мира давление общественного мнения вынуждает женщин беременеть, когда они еще не готовы к этому ни физически, ни психологически. Даже в 2019 г. 200 миллионов женщин, желающих избежать беременности, не имеют доступа к современным методам контрацепции. И когда беременность все же наступает, 30 миллионов женщин вынуждены рожать детей вне стен медицинских учреждений, а 45 миллионов женщин не получают надлежащей дородовой помощи либо вообще не получают никакой дородовой помощи, что значительно повышает риск развития осложнений и смерти как для матери, так и для ребенка.
Культурные традиции, такие как ритуальное нанесение увечий женским половым органам, а также заключение браков в детском возрасте, причиняют огромный вред сексуальному и репродуктивному здоровью девушек и здоровью их детей. Рождение детей в юном возрасте может быть опасно и для матери, и для ребенка. У девушек-подростков (в возрасте 10–19 лет) значительно чаще наблюдаются эклампсия или внутриматочные инфекции, чем у женщин в возрасте 20–24 лет, что повышает риск мертворождения в этой возрастной группе. Кроме того, у детей, рожденных женщинами моложе 20 лет, чаще регистрируются низкая масса тела при рождении, недоношенность или тяжелые расстройства здоровья в первый месяц жизни, что также увеличивает риск мертворождения.
Калечащие операции на женских половых органах увеличивают риск возникновения у женщины затяжных или затрудненных родов, кровотечения, тяжелых разрывов и повышают частоту применения инструментального пособия в родах. При этом у детей таких матерей значительно чаще возникает необходимость в проведении реанимационных мероприятий во время родов и повышается риск смерти во время родов или после рождения.
Для формирования положительного опыта беременности крайне важно сделать женщин центральным объектом оказания помощи — биомедицинские и физиологические аспекты медицинских услуг необходимо дополнить оказанием социальной, культурной, эмоциональной и психологической поддержки.
Тем не менее, многие женщины, даже живущие в развитых странах и имеющие доступ к самым лучшим системам здравоохранения, не получают надлежащей помощи после потери ребенка. Даже язык, используемый медиками в отношении выкидыша и мертворождения, может сам по себе носить травмирующий характер: употребление таких терминов как «несостоятельность шейки матки» или «погибшее плодное яйцо» может причинять боль.
В зависимости от правил конкретного медицинского учреждения тела мертворожденных могут рассматриваться как клинические отходы и подлежать сожжению. Случается, что, когда женщина узнает о том, что ее ребенок умер, она вынуждена продолжать носить мертвого младенца в течение нескольких недель, прежде чем она сможет родить. Даже если эта задержка может быть клинически обоснована, такая ситуация мучительна и для женщины, и для ее партнера. Даже в развитых странах женщины могут быть вынуждены рожать своих мертвых младенцев в родильных отделениях, окруженные женщинами, имеющими здоровых детей, что очень тяжело с психологической точки зрения и напоминает женщине о ее потере.
Не все стационарные или амбулаторные медицинские учреждения могут принять новую стратегию оказания помощи или предоставлять больше услуг. Такова реальность, отражающая перегрузку систем здравоохранения. И, тем не менее, проявление повышенной чуткости при обращении с парами, понесшими такую утрату, и снятие табу и стигмы в отношении разговоров о потере ребенка, не требует дополнительных затрат. Об этом свидетельствуют некоторые рассказанные здесь истории.
Медицинский персонал вполне способен проявить чуткость и сострадание, признать глубину чувств, испытываемых родителями, предоставить четкую информацию по данной ситуации и понять, что родителям может требоваться особая поддержка — как в связи с потерей ребенка, так и в отношении возможного желания иметь еще детей. Для оказания компетентной помощи в области охраны здоровья матерей и новорожденных и соответствия требованиям к клинической компетентности в целом необходимо, чтобы эта помощь предоставлялась с позиции соблюдения прав человека, на основе уважительного отношения, обеспечения защиты достоинства пациентов и с учетом их социально-культурных особенностей.

Подробнее о работе ВОЗ
Работа ВОЗ над проблемой мертворождений
Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности, 2016 г.
Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов, 2018 г.
Понятие о медицинском работнике, компетентном в оказании помощи матерям и новорожденным, 2018 г. - на английском языке
Подробнее о работе ВОЗ в сотрудничестве с партнерскими организациями