Предварительное заявление по вопросу о составе имеющихся вакцин против COVID-19

Основные тезисы

• Основными целями вакцинации против COVID-19 с использованием зарегистрированных в настоящее время вакцин остаются снижение числа госпитализаций, тяжелых форм заболевания и смертности среди инфицированных, а также защита систем здравоохранения от чрезмерной нагрузки. Использование зарегистрированных на сегодняшний день вакцин, полученных на основе индексного штамма вируса (т.е. вируса, выделенного из проб первых пациентов с COVID-19 в декабре 2019 г.), обеспечивает высокий уровень защиты от тяжелых исходов заболевания, вызываемого всеми вариантами вируса, включая «омикрон», при условии введения бустерной дозы.
• С момента своего появления в конце 2019 г. вирус SARS-CoV-2 непрерывно и глубоко эволюционировал, и эта эволюция, скорее всего, продолжится, приводя к появлению новых вариантов, в частности вариантов с мутациями в спайк-белке. С дальнейшей эволюцией вируса связана значительная неопределенность, и генетические и антигенные характеристики будущих вариантов с трудом поддаются прогнозированию.
• Учитывая неопределенность, связанную с дальнейшей эволюцией вируса, представляется целесообразным дополнить цели вакцинации против COVID-19 дополнительной задачей по достижению более широкого иммунитета против циркулирующих и новых вариантов вируса с параллельным поддержанием защиты от тяжелых форм болезни и смертельного исхода.
• Имеющиеся данные (см. приложение) указывают на целесообразность обновления состава вакцин с включением антигенов варианта «омикрон» как имеющего наиболее отличные антигенные характеристики среди всех вариантов вируса SARS-CoV-2, вызывающих обеспокоенность, для использования таких обновленных вакцин для бустерной вакцинации лиц, прошедших первичный курс вакцинации против COVID-19.

Техническая консультативная группа по составу вакцин против COVID-19 (ТКГСВ) – группа независимых экспертов, которая на постоянной основе ведет работу по анализу и оценке теоретического влияния новых вызывающих обеспокоенность вариантов SARS-CoV-2 (ВВО) на эффективность вакцин против COVID-19. После того, как в ноябре 2021 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила «омикрон» вариантом, вызывающим обеспокоенность, ТКГСВ провела тщательный анализ его влияния на характеристики зарегистрированных в настоящее время вакцин против COVID-19 на предмет изучения целесообразности изменения состава вакцин против COVID-19. В данном предварительном заявлении ТКГСВ, которое публикуется в дополнение к предварительному заявлению от 8 марта 2022 г., вниманию государств-членов, разработчиков вакцин и органов регулирования предлагаются некоторые соображения по вопросу о целесообразности модификации состава вакцин и, на случай принятия в дальнейшем положительного заключения по данному вопросу, соображения о том, каким образом эта задача может быть выполнена для реализации санитарно-эпидемиологических целей вакцинации против COVID-19.

Оправдана ли модификация состава вакцин против COVID-19?

С момента классификации варианта «омикрон» как ВВО наблюдалось стремительное и относительно синхронное вытеснение этим вариантом других циркулирующих вариантов вируса, что привело к значительным эпидемическим волнам во всех шести регионах ВОЗ. Для варианта «омикрон» характерно большое число мутаций, в том числе множество мутаций в антигенно значимых областях спайк-белка (S-белка). Преимущество варианта «омикрон», которое позволяет ему распространяться с большей легкостью по сравнению с другими вариантами, в значительной степени обусловлено его способностью обходить иммунную защиту, в связи с чем вариантом «омикрон» были инфицированы многие ранее вакцинированные и/или перенесшие инфекцию лица. Было выявлено несколько подлиний варианта «омикрон», в частности BA.1, BA.2, BA.3, BA.4 и BA.5, общей характеристикой которых является наличие одних и тех же мутаций S-белка.

В этом контексте основными целями вакцинации против COVID-19 с использованием зарегистрированных в настоящее время вакцин остаются снижение числа госпитализаций, тяжелых форм заболевания и смертности среди инфицированных, а также защита систем здравоохранения от чрезмерной нагрузки. Первичный курс вакцинации с использованием зарегистрированных в настоящее время вакцин, разработанных на основе вируса, выделенного из проб, взятых у первых пациентов с COVID-19 в декабре 2019 г. (т.н. индексного штамма вируса, см. GISAID: hCoV-19/Wuhan/WIV04/2019), обеспечивает более низкий уровень защиты от тяжелых исходов заражения вариантом Омикрон по сравнению с ранее выявлявшимися ВВО. При этом, введение бустерной дозы зарегистрированных в настоящее время вакцин против COVID-19, созданных на основе индексного штамма вируса, как представляется, повышает защиту от тяжелых форм заболевания и риска смертельного исхода в результате заражения циркулирующими в настоящее время вариантами(1) до приемлемого уровня.(2)

Тем не менее, с момента обнаружения первых случаев COVID-19 вирус претерпел существенную эволюцию, в частности мутации в S-белке, и эта эволюция, скорее всего, продолжится, приводя к появлению новых вариантов вируса. Момент появления будущих вариантов, масштаб их глобального распространения и их антигенные характеристики плохо поддаются прогнозированию. В этом контексте в интересах сохранения и возможного укрепления защиты от будущих вариантов вируса может представляться целесообразным формирование иммунитета к максимально широкому спектру антигенов S-белка вируса SARS-CoV-2. Поэтому могло бы быть целесообразным расширить перечень целей вакцинации против COVID-19 следующим образом: 

• обеспечение иммунного ответа на более широкий спектр циркулирующих и новых вариантов для обеспечения повышенной защиты от этих вариантов;
• а также поддержание защиты от госпитализации, тяжелых форм заболевания и летального исхода в дополнение к защите систем здравоохранения от чрезмерной нагрузки.

Таким образом, изменение состава вакцин против COVID-19 может быть оправдано с точки зрения необходимости расширения спектра иммунной защиты против дивергентных антигенов S-белка SARS-CoV-2.

В случае принятия решения о необходимости модификации вакцин против COVID-19, каким должен быть их штаммовый состав?

ТКГСВ рассмотрела сравнительные эпидемиологические и вирусологические характеристики известных на сегодняшний день ВВО, включая «омикрон». В рамках этого анализа были в частности изучены опубликованные и неопубликованные данные об антигенных характеристиках различных ВВО, включая «омикрон», и их способности к уклонению от антител, величине специфического иммунного ответа на вариант «омикрон» после вакцинации или перенесенной инфекции, вызванной прошлыми ВВО, а также после инфекции вариантом «омикрон» и/или вакцинацией вакцинами-кандидатами, специфичными для варианта «омикрон» (см. приложение). Важно отметить, что ТКГСВ признает ограниченный характер опубликованных данных испытаний с участием животных моделей и человека вакцин-кандидатов, содержащих антигены варианта «омикрон», и все новые данные будут изучаться по мере их поступления.

Среди ВВО, ранее распространявшихся по всему миру, вариант «омикрон» по своему антигенному составу является наиболее далеким от индексного штамма вируса SARS-CoV-2, гораздо более далеким, чем варианты «альфа» или «дельта», которые по антигенным характеристикам находятся в более тесном родстве с предковым штаммом. Об этом свидетельствует существенно более низкая нейтрализующая активность антител в отношении варианта «омикрон» по сравнению с прошлыми ВВО как у вакцинированных, так и у лиц, ранее переболевших одним из прошлых ВВО. Кроме того, у непривитых людей в случае контакта с вариантом «омикрон» наблюдается сильная реакция антителообразования, однако эти антитела не обладают перекрестной активностью в отношении прошлых вариантов, включая другие ВВО. Напротив, у людей, имевших ранее контакт с вирусом SARS-CoV-2 в результате заражения (индексным штаммом вируса, вариантами «альфа», «дельта») или вакцинации против COVID-19 (вакцинами на основе индексного штамма вируса), при заражении вариантом «омикрон» возникает широкий перекрестно-реактивный антительный ответ. Аналогичные наблюдения были сделаны в ходе испытаний вакцин-кандидатов, специфичных к варианту «омикрон», на животных моделях и фигурируют в предварительных отчетах о клинических испытаниях таких вакцин с участием человека. В совокупности эти данные показывают, что повторное воздействие антигенов SARS-CoV-2 (в результате «прорывной» инфекции или в случае вакцинации на фоне перенесенной инфекции, или же после введения 3 и более доз вакцины) усиливает величину антительного ответа и что заражение вариантом «омикрон» на фоне вакцинации или перенесенной инфекции увеличивает широту антительного ответа. 

Таким образом, имеющиеся данные показывают, что включение антигенов варианта «омикрон» в обновленный состав вакцин по всей вероятности будет целесообразным для вакцинации популяций, уже прошедших первичный курс вакцинации против COVID-19. ТКГСВ признает, что для вакцинного препарата, специфичного по варианту «омикрон», могут быть использованы вирусы или генетические последовательности штаммов, находящихся в тесном родстве с hCoV/South Africa/NICD-N21668/2021 или hCoV/USA/CA-CDC-4358237-001/2021, – на сегодняшний день одними из наиболее антигенно далеких от индексного штамма и, по всей вероятности, способными обеспечить более сильный и широкий антительный ответ.

Важно отметить, что, по мнению ТКГСВ, защита, формируемая после введения вакцинного препарата, содержащего антигены варианта «омикрон», будет разной у людей, ранее прошедших первичный курс вакцинации против COVID-19, и тех, кто ранее не вакцинировался. На основании имеющихся на сегодняшний день данных можно сделать вывод о том, что введение бустерной дозы содержащей антигены варианта «омикрон» моновалентной вакцины лицам, ранее прошедшим курс первичной вакцинации против COVID-19, может формировать более широкий иммунный ответ. Напротив, использование моновалентной вакцины, содержащей антигены варианта «омикрон», в качестве самостоятельного вакцинного препарата для первичной вакцинации не рекомендуется, поскольку на данный момент неизвестно, будут ли специфичные для варианта «омикрон» вакцины обеспечивать у ранее непривитых такой же перекрестный иммунитет и перекрестную защиту от тяжелых форм болезни в случае заражения другими ВВО, как и вакцины, разработанные на основе индексного штамма вируса.

Несмотря на то, что бивалентные или поливалентные вакцинные препараты еще не одобрены органами регулирования, вакцины, содержащие в своем составе антигены индексного штамма вируса и антигены штамма «омикрон», возможно, смогут позволить достичь таких же результатов, как и предложенный выше подход, основанный на последовательной вакцинации разными препаратами. Тем не менее, в настоящее время отмечается нехватка данных, которые позволяли бы оценить, будут ли перекрестно-реактивные иммунные реакции при использовании би-/поливалентного препарата, содержащего антигены варианта «омикрон», эквивалентны тем, которые формируются при последовательной вакцинации разными препаратами.

ТКГСВ признает, что включение антигенов варианта «омикрон» как ВВО с наиболее дивергентной на сегодняшний день антигенной характеристикой в состав препарата, специфичного для этого варианта и предназначенного для бустерной вакцинации, не исключает возможности рассмотрения органами регулирования других препаратов, специфичных для какого-либо другого варианта вируса. Главной дополнительной целью создания модифицированных вакцинных препаратов против COVID-19 является формирование широкого перекрестного иммунитета к прошлым, ныне циркулирующим и/или новым/будущим вариантам вируса.

Выводы

Использование зарегистрированных на сегодняшний день вакцин, полученных на основе индексного штамма вируса обеспечивает высокий уровень защиты от наиболее неблагоприятных исходов заболевания, вызываемого всеми вариантами вируса, включая «омикрон», при условии введения бустерной дозы. Таким образом, для достижения основных целей вакцинации против COVID-19 целесообразно продолжать использование зарегистрированных на сегодняшний день вакцин для первичной и бустерной вакцинации. Учитывая отсутствие возможности с точностью прогнозировать генетические и антигенные характеристики будущих вариантов вируса SARS-CoV-2, представляется целесообразным дополнить цели вакцинации против COVID-19 дополнительной задачей по формированию более широкого антительного ответа против циркулирующих и новых вариантов вируса с параллельным поддержанием защиты от тяжелых форм болезни и смертельного исхода. В этой связи имеющиеся данные указывают на то, что включение варианта «омикрон» как имеющего наиболее отличные антигенные характеристики среди всех вариантов вируса SARS-CoV-2, вызывающих обеспокоенность, в состав обновленных вакцин может быть целесообразным. Имеющиеся данные также указывают на то, что такие модифицированные вакцины в случае их создания было бы целесообразнее всего использовать для бустерной вакцинации лиц, ранее прошедших первичный курс вакцинации против COVID-19.

ТКГСВ отмечает, что эта позиция основана на ограниченном объеме данных исследований на животных моделях, предположениях, сделанных по итогам анализа данных об инфекции вариантом «омикрон» у привитых/переболевших и непривитых/не переболевших, а также предварительных результатах клинических испытаний вакцин-кандидатов против варианта «омикрон» с участием человека. Поэтому ТКГСВ признает, что в данном вопросе сохраняется высокая степень неопределенности. Во-первых, отсутствие ясности в отношении дальнейшей эволюции вируса SARS-CoV-2 создает риск того, что указанное изменение состава вакцин будет не соответствовать вариантам, которые могут появиться в будущем. При этом модифицированные вакцины, содержащие в своем составе антигены варианта «омикрон», скорее всего, будут формировать более широкий антительный ответ у ранее привитых/переболевших. Во-вторых, позиция основана на допущении относительно теоретической эффективности вакцин, специфичных для конкретного варианта вируса, включая вакцины, содержащие антигены варианта «омикрон». Допускается, что безопасность, реактогенность и иммуногенность вакцин обновленного состава будут сопоставимы с таковыми у зарегистрированных в настоящее время вакцин, разработанных на основе индексного штамма вируса. В этой связи ТКГСВ настоятельно рекомендует генерировать клинические данные об иммунном ответе у человека на первичный курс вакцинации и/или введение бустерной дозы вакцин, специфичных для варианта «омикрон» и созданных на различных вакцинных платформах. Эти дополнительные данные затем могут быть проанализированы ТКГСВ и позволят Стратегической консультативной группе экспертов (СКГЭ) по иммунизации и ее рабочей группе по вакцинам против COVID-19 опубликовать программные рекомендации относительно использования вакцин, специфичных для варианта «омикрон», и графика вакцинации.

Настоящее заявление подготовлено на основе текущей информации о зарегистрированных в настоящее время вакцинах против COVID-19 и данных об их эффективности по состоянию на июнь 2022 г. Поэтому отдельные положения заявления будут обновляться по мере поступления новых данных.