Генеральный директор ВОЗ имеет честь представить доклад совещания Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) (ММСП) по чрезвычайной ситуации в связи со вспышкой оспы обезьян в нескольких странах, проходившего в четверг 21 июля 2022 г. с 12:00 по 19:00 по женевскому (центральноевропейскому) времени.
Генеральный директор ВОЗ выражает искреннюю благодарность Председателю, членам и советникам Комитета за тщательный анализ вопросов, касающихся этой вспышки, а также за ценные соображения, представленные на его рассмотрение. Члены Комитета не пришли к единому мнению о том, представляет ли собой данное событие чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСЗМЗ).
Генеральный директор ВОЗ признает сложность вопросов, встающих в связи с данным событием, и характерную для него высокую степень неопределенности. Изучив мнения членов и советников Комитета, а также прочие факторы в свете Международных медико-санитарных правил, Генеральный директор заключил, что вспышка оспы обезьян в нескольких странах представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение.
Генеральный директор ВОЗ также учел мнения Комитета при составлении представленного ниже свода временных рекомендаций.
===
Временные рекомендации, изданные Генеральным директором в отношении вспышки оспы обезьян в нескольких странах
Настоящие временные рекомендации относятся к различным группам государств-участников в зависимости от эпидемиологической обстановки, особенностей распространения инфекции и возможностей систем здравоохранения. Каждое государство-участник в отдельно взятый момент времени относится либо к группе 1, либо к группе 2. Некоторые государства-участники могут также относиться к группе 3 и/или 4.
При выполнении всех временных рекомендаций от государств-участников ожидается полное соблюдение установленных принципов прав человека, инклюзивности и уважения достоинства всех людей и сообществ.
Группа 1. Государства-участники, на территории которых оспа обезьян в человеческой популяции ранее не циркулировала или где случаи оспы обезьян не выявлялись на протяжении более 21 дня
1.a. Ввести в действие или создать механизмы координации в рамках сектора здравоохранения и многосекторальной координации в целях укрепления всех аспектов готовности к реагированию на вспышку оспы обезьян и прекращения передачи вируса от человека к человеку.
1.b. Разрабатывать планы и/или осуществлять мероприятия по предупреждению стигматизации и дискриминации в отношении любого лица или категории населения, зараженных оспой обезьян, в интересах предупреждения дальнейшего невыявленного распространения вируса оспы обезьян. Эти мероприятия должны быть направлены на достижение следующих целей: создание стимулов для добровольного информирования о заражении вирусом и обращения за медицинской помощью; содействие своевременному доступу к качественной медицинской помощи; защита прав человека, неприкосновенности частной жизни и достоинства больных и их контактных лиц среди всех сообществ.
1.c. В рамках существующих национальных систем эпиднадзора учредить и ввести в действие эпиднадзор за оспой обезьян, включая обеспечение доступа к надежным, недорогостоящим и точным диагностическим тестам для исследования случаев, по клинической картине совместимых с диагнозом оспы обезьян. Для целей эпиднадзора следует использовать определения случаев с подозрением на оспу обезьян, вероятных случаев заболевания и подтвержденных случаев заболевания.
1.d. Укрепить потенциал для выявления заболевания посредством повышения осведомленности и обучения медицинских работников, включая работников учреждений первичного звена, клиник, занимающихся заболеваниями мочеполовой системы и проблемами сексуального здоровья, отделений неотложной/экстренной медицинской помощи, стоматологических кабинетов, дерматологических отделений, педиатрических отделений, служб помощи при ВИЧ, инфекционных отделений, акушерских и гинекологических отделений и других служб скорой и неотложной помощи.
1.e. Повышать осведомленность о механизмах передачи вируса оспы обезьян, соответствующих мерах профилактики и защиты, симптомах и признаках оспы обезьян среди сообществ и категорий населения, в настоящее время затронутых этой вспышкой в нескольких странах (главным образом, в частности, среди таких категорий населения, как геи, бисексуалы и другие мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), или лица, имеющие несколько половых партнеров), а также среди других групп населения, которые могут быть подвержены риску заражения (например, работников секс-индустрии, трансгендерных лиц и т.д.).
1.f. Привлекать объединения ключевых групп населения, сети в области охраны сексуального здоровья и объединения гражданского общества к более активному распространению достоверной и фактической информации об оспе обезьян и риске ее распространения среди населения или отдельных сообществ, которые могут быть подверженными повышенному риску заражения.
1.g. Развернуть особенно активную работу по информированию о рисках и общественной поддержке в местах, где имеют место интимные встречи (например, местах, предназначенных преимущественно для МСМ, или местах, где предоставляются услуги сексуального характера). К этой деятельности относятся поддержка и взаимодействие с организаторами крупных и менее масштабных мероприятий, а также владельцами и руководством заведений, где предоставляются услуги сексуального характера, с целью проведения информационно-разъяснительной работы по вопросам мер индивидуальной защиты и поведения, направленного на сокращение риска.
1.h. Незамедлительно сообщать в ВОЗ по каналам, установленным согласно положениям ММСП, о вероятных и подтвержденных случаях заболевания оспой обезьян, в том числе с использованием разработанных ВОЗ индивидуальных карт регистрации случая заболевания, содержащих минимальный необходимый набор данных.
1.i. Принять все необходимые меры по обеспечению готовности к выполнению перечисленных ниже временных рекомендаций для стран группы 2 или по продолжению их выполнения в случае первого или повторного выявления одного или нескольких подозрительных, вероятных или подтвержденных случаев заболевания оспой обезьян.
Группа 2. Государства-участники, в которых выявлены недавние завозные случаи оспы обезьян среди населения и/или иным образом затронутые передачей вируса оспы обезьян от человека человеку, в том числе в основных группах населения и общинах с высоким риском контакта с источником заражения
2.а. Осуществлять скоординированные ответные меры
2.a.i. Обеспечить принятие ответных мер в целях прекращения передачи вируса оспы обезьян от человека человеку, уделяя первоочередное внимание общинам с высоким риском контакта с источником заражения, круг которых в зависимости от обстоятельств различается и может охватывать геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). К числу этих мер относятся: целенаправленное информирование о рисках и взаимодействие с населением, выявление случаев заболевания, оказание помощи в изоляции и лечении заболевших, отслеживание контактов и целенаправленная иммунизация лиц с высоким риском заражения оспой обезьян.
2.a.ii. Обеспечить расширение прав и возможностей затронутых групп населения, а также способствовать и содействовать принятию данными группами ведущей роли в разработке, активном содействии и мониторинге ответных мер, реализованных в связи со стоящими перед ними рисками в области здравоохранения. Нарастить в максимально возможной степени оснащенность техническими, финансовыми и людскими ресурсами и обеспечить взаимную подотчетность в ходе реализации действий заинтересованными группами населения.
2.a.iii. Обеспечить принятие ответных мер в целях защиты уязвимых групп населения (лица с ослабленным иммунитетом, дети, беременные женщины), которые могут подвергаться риску тяжелого течения оспы обезьян. К числу этих мер относятся: информирование о рисках и взаимодействие с населением, выявление случаев заболевания, оказание помощи в изоляции и лечении заболевших, отслеживание контактов. К ним также может относиться адресная иммунизация, в ходе которой осуществляется совместное принятие клинических решений со всесторонним анализом рисков и пользы для пациента.
2.b. Привлекать к участию и обеспечивать безопасность населения
2.b.i. Проводить просветительскую работу по следующим вопросам: распространение вируса оспы обезьян, меры для снижения риска дальнейшей передачи инфекции окружающим, индивидуальная клиническая картина у пациентов из различных групп населения, затронутых вспышкой инфекции; а также оказывать содействие внедрению и надлежащей реализации профилактических мер и принятию обоснованных решений для снижения риска. В зависимости от условий это подразумевает исключение контактов «кожа к коже» или иных близких контактов при наличии симптомов инфекции, может подразумевать рекомендацию сократить разнообразие половых контактов в применимых случаях, в том числе во время мероприятий в заведениях сексуального досуга, использование средств индивидуальной защиты и соблюдение мер профилактики, в том числе во время и в ходе проведения небольших либо массовых мероприятий в общинах, затронутых высоким риском заражения.
2.b.ii Наладить взаимодействие с организаторами общественных мероприятий (массовых либо небольших), в том числе стимулирующих встречи интимного характера или предлагающих возможности для сексуального досуга, содействовать реализации мер личной профилактики и соблюдению правил безопасности, призывать организаторов к применению подхода на основе оценки риска при проведении данных мероприятий и обсуждать возможность переноса тех мероприятий, которые не позволяют внедрить необходимые меры на основе оценки риска. С тем чтобы обеспечить информирование о рисках личного выбора, а также выполнение мер профилактики инфекций и инфекционного контроля, включая регулярную уборку помещений в месте проведения мероприятий, необходимо наладить надлежащую коммуникацию.
2.b.iii. Разработать комплекс и обеспечить адресный характер мероприятий, направленных на информирование о рисках и взаимодействие с населением, в том числе на основе анализа общественного мнения (то есть через цифровые платформы) для выявления новых представлений и опасений, а также случаев появления недостоверной информации, которая может вредить реализации ответных мер.
2.b.iv. Наладить взаимодействие с представителями затронутых групп населения, неправительственных организаций, выборными должностными лицами и гражданским обществом, а также специалистами в области поведения человека в целях получения консультаций в отношении подходов и стратегий, которые позволяют избежать стигматизации любых индивидуумов или групп населения при проведении соответствующих мероприятий, с тем чтобы обеспечить своевременность обращения за медицинской помощью, тестирования и доступа к средствам профилактики и клинической помощи, а также предупредить скрытые случаи передачи вируса оспы обезьян.
2.c. Наладить эпидемиологический надзор, а также медико-санитарные меры
2.c.i. Усилить эпиднадзор за болезнями, имеющими схожие проявления с оспой обезьян, в рамках существующих национальных схем эпиднадзора, включая доступ к надежным, доступным и точным диагностическим тестам.
2.c.ii. Наладить еженедельное информирование ВОЗ по каналам, созданным в соответствии с положениями ММСП, о вероятных и подтвержденных случаях оспы обезьян, в том числе с использованием обязательного минимума сведений, содержащихся в Форме ВОЗ учета случаев заболевания.
2.c.iii. Нарастить потенциал лабораторной диагностики и расширить возможности международной пересылки образцов по мере необходимости для диагностики инфекции, вызванной вирусом оспы обезьян, и соответствующего эпиднадзора на основе тестирования методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), такими как обычная полимеразная цепная реакция (ПЦР) либо ПЦР в реальном времени.
2.c.iv. Нарастить потенциал геномного секвенирования и расширить возможности международной пересылки образцов по мере необходимости, исходя из имеющихся в глобальном масштабе возможностей секвенирования, в целях определения принадлежности циркулирующих штаммов вируса к конкретным кладам и наблюдения за их эволюцией, а также обмена данными о генетических последовательностях через общедоступные базы данных.
2.c.v. Обеспечивать изоляцию заболевших в продолжение инфекционного периода. Стратегия изоляции заболевших должна охватывать медицинское, психологическое и материальное содействие, а также адекватное удовлетворение основных жизненных потребностей. Любая корректировка стратегий изоляции в конце периода изоляции должна влечь за собой снижение любых остаточных рисков для здоровья населения.
2.c.vi. В течение периода изоляции необходимо информировать пациентов о способах минимизации риска дальнейшей передачи инфекции.
2.c.vii. Проводить отслеживание контактов среди лиц, которые контактировали с людьми, потенциально имеющими предполагаемый, вероятный или подтвержденный диагноз оспы обезьян, включая: идентификацию контактного лица (защита конфиденциальности), ведение и последующее наблюдение в течение 21 дня путем мониторинга состояния здоровья, проводимого самостоятельно либо силами работников здравоохранения. Стратегии, связанные с ведением контактных лиц, должны охватывать медицинское, психологическое и материальное содействие, а также адекватное удовлетворение основных жизненных потребностей.
2.c.viii. Рассмотреть вопрос об адресном использовании вакцин второго или третьего поколения против натуральной оспы либо оспы обезьян (далее — вакцина (вакцины)) для постэкспозиционной профилактики у контактных лиц, в том числе в случае бытовых, сексуальных и других контактов населения, а также работников здравоохранения, при которых могло иметь место нарушение правил применения средств индивидуальной защиты (СИЗ).
2.c.ix. Рассмотреть возможность адресного применения вакцин для доконтактной профилактики у лиц, затронутых риском контакта с источником инфекции; в их число могут входить работники здравоохранения с высоким риском экспозиции вирусом, лабораторный персонал, работающий с ортопоксвирусами, персонал клинических лабораторий, проводящий диагностическое тестирование на оспу обезьян, а также группы населения, которые подвержены высокому риску экспозиции вирусом либо практикуют опасные формы поведения, например люди, имеющие несколько половых партнеров.
2.c.x. Обеспечить созыв заседаний Национальной технической консультативной группы по иммунизации (НТКГИ) при принятии любых решений, касающихся стратегий иммунизации и использования вакцин. В их основу должен быть положен анализ затрат и выгод. При любых обстоятельствах вакцинированные должны быть проинформированы о времени, которое необходимо для возможного формирования эффективного защитного поствакцинального иммунитета.
2.c.xi. Обеспечить привлечение групп населения, затронутых высоким риском, к процессу принятия решений в отношении любой используемой вакцины.
2.d. Обеспечить клиническое ведение случаев заболевания, а также профилактику и контроль инфекции
2.d.i. Обеспечить разработку и применение рекомендуемых схем маршрутизации, а также протоколов клинической помощи для скрининга, сортировки, изоляции, тестирования и клинической оценки состояния лиц с предполагаемым диагнозом оспы обезьян; обеспечивать соответствующую подготовку работников здравоохранения и осуществлять контроль за выполнением данных протоколов.
2.d.ii. Обеспечить разработку и внедрение протоколов в области профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК), охватывающих инженерные и административные вопросы и использование СИЗ; обеспечивать соответствующую подготовку работников здравоохранения и осуществлять контроль за выполнением данных протоколов.
2.d.iii. Обеспечить снабжение работников здравоохранения и сотрудников лабораторных служб СИЗ, применение которых необходимо в условиях лечебно-профилактических учреждений и лабораторий соответственно, а также предусмотреть прохождение инструктажа по использованию СИЗ всеми работниками.
2.d.iv. Обеспечить создание, обновление и внедрение протоколов клинической помощи для ведения пациентов с неосложненным течением оспы обезьян (например, гигиена зон поражения кожи, обезболивание и поддержание адекватной гидратации и питания); с симптомами тяжелой формы инфекции; с острыми осложнениями; а также протоколов для наблюдения за среднесрочными и долгосрочными последствиями заболевания и их устранения.
2.d.v. Обеспечить гармонизацию сбора данных и предоставления отчетности с использованием Глобальной платформы клинических данных ВОЗ по оспе обезьян.
2.e. Организовать исследования в области ответных мер здравоохранения
2.e.i. Прилагать всемерные усилия для использования существующих или новых вакцин против оспы обезьян в рамках совместных клинических исследований эффективности с применением стандартизированных методов дизайна исследований и инструментов сбора информации о клинических данных и результатах, с тем чтобы оперативно нарастить сбор фактических данных об эффективности и безопасности, сбор данных об эффективности вакцин (например, сравнение однодозовой и двухдозовой схем вакцинации), а также осуществлять исследования эффективности вакцин.
2.e.ii. Приложить всемерные усилия для использования существующих или новых терапевтических и противовирусных средств для лечения случаев оспы обезьян в рамках совместных клинических исследований эффективности с использованием стандартизованных методов дизайна исследований и инструментов сбора информации о клинических данных и результатах, с тем чтобы оперативно нарастить сбор фактических данных об эффективности и безопасности.
2.e.iii. При невозможности применения вакцин и противовирусных препаратов для лечения оспы обезьян в условиях совместных исследований целесообразно рассмотреть их использование в ряде случаев в рамках протоколов расширенного доступа, таких как Система контролируемого экстренного использования незарегистрированных вмешательств (MEURI), с проведением согласованного сбора данных о клинических исходах (например, Глобальная платформа клинических данных ВОЗ по оспе обезьян).
2.f. Принять меры в области международного пассажирского сообщения
2.f.i. Принять и внедрить перечисленные ниже меры.
- Любое лицо:
- которое имеет признаки и симптомы, характерные для заражения вирусом оспы обезьян; или которое признано органами здравоохранения соответствующей страны в качестве лица с предполагаемым, вероятным или подтвержденным диагнозом оспы обезьян; или
- которое достоверно является контактным по оспе обезьян и, следовательно, подлежит медицинскому наблюдению,
должно воздержаться от любых поездок, в том числе международных, до момента, когда будет принято решение об отсутствии риска для здоровья населения со стороны данного лица. Исключение составляют любые случаи, в которых совершение поездки необходимо для получения срочной медицинской помощи или для спасения от опасных для жизни ситуаций, таких как конфликты или стихийные бедствия; кроме того, к ним относятся случаи контактных лиц, в отношении которых соответствующими субнациональными органами здравоохранения (или, в случае международных поездок, национальными органами здравоохранения) приняты меры для непрерывного медицинского наблюдения;
- для приграничных работников, которые достоверно являются контактными по оспе обезьян и, следовательно, подлежат медицинскому наблюдению, допускается продолжение повседневной деятельности при условии надлежащей координации мониторинга за состоянием здоровья силами медико‑санитарных органов обеих / всех стран пребывания работника.
2.f.ii. Наладить действующие каналы сотрудничества между органами здравоохранения, транспортными службами, операторами транспортных средств и пунктов пропуска в следующих целях:
- содействие отслеживанию контактов в международном масштабе в отношении лиц с признаками и симптомами, подозрительными на инфекцию, вызванную вирусом оспы обезьян, во время поездки или по возвращении;
- распространение в пунктах пропуска информационных материалов о признаках и симптомах, подозрительных на оспу обезьян; мерах профилактики и контроля инфекций; а также порядке обращения за медицинской помощью в пункте назначения;
ВОЗ не рекомендует реализацию каких‑либо дополнительных мер общего или адресного характера, связанных с международным пассажирским сообщением, за исключением указанных в пунктах 2.f.i и 2.f.ii.
Группа 3. Государства‑участники, в которых выявлены или предполагаются факты зоонозной передачи оспы обезьян, в том числе страны, в которых достоверно установлены факты зоонозной передачи оспы обезьян в настоящее время либо ранее, страны, в которых наличие вируса оспы обезьян было зарегистрировано у любого вида животных, а также страны, в которых предполагаются факты заражения животных, в том числе страны, затронутые впервые
3.а. Наладить или перевести в активный режим работы совместные координационные механизмы инициативы «Единое здоровье» либо другие механизмы федерального, национального, субнационального и/или местного уровня, действующие между органами общественного здравоохранения, ветеринарными и экологическими службами, в целях изучения, мониторинга и управления риском передачи инфекции от животных людям и от людей животным в естественной среде обитания, лесной зоне и других естественных или искусственных средах обитания, в заповедниках, жилищах и приусадебных хозяйствах, зоопарках, зоомагазинах, приютах для животных и любых местах, в которых животные имеют доступ к бытовым отходам.
3.b. Обеспечить проведение тщательных расследований случаев заболевания, а также исследований для изучения моделей передачи инфекции, включая предполагаемые или документально подтвержденные случаи распространения инфекции от животных или обратного распространения на популяцию животных. В целях получения информации о полном спектре возможных контактов с источником инфекции и способов как зоонозной, так и антропонозной передачи, во всех случаях необходимо обновлять и адаптировать формы для расследования случаев заболевания. Результаты данной работы, в том числе текущую отчетность о случаях заболевания, необходимо предоставлять в ВОЗ.
Группа 4. Государства-участники, располагающие средствами производства для реализации противоэпидемических мер
4.а. Государствам-участникам, которые располагают мощностями для производства средств диагностики натуральной оспы и оспы обезьян, вакцин или лекарственных средств, следует нарастить объем производства и расширить доступность средств для реализации противоэпидемических мер.
4.b. Государствам-участникам и производителям необходимо взаимодействовать с ВОЗ, с тем чтобы наладить снабжение стран, которым необходимо максимальное содействие в борьбе против дальнейшего распространения оспы обезьян, диагностическими средствами, вакцинами, лекарственными средствами и другими необходимыми материалами исходя из потребностей служб общественного здравоохранения и принципов солидарности и разумного ценообразования.
===
Ход работы совещания
Второе совещание Комитета ММСП по чрезвычайной ситуации в связи со вспышкой оспы обезьян в нескольких странах проходило с использованием платформы Zoom при личном присутствии Председателя и заместителя Председателя в здании штаб-квартиры ВОЗ, Женева, Швейцария.
Члены и советники Комитета участвовали в режиме видеоконференции. В общей сложности в совещании приняли участие 15 из 16 членов Комитета и все 10 советников Комитета.
Генеральный директор ВОЗ приветствовал Комитет, отметив, что совещание было созвано повторно для оценки краткосрочных и среднесрочных медико-санитарных аспектов развивающейся вспышки оспы обезьян в нескольких странах и получения мнения Комитета о том, является ли это событие чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.
Генеральный директор ВОЗ выразил озабоченность в связи с поступающей ВОЗ информацией о большом количестве случаев заболевания во все большем числе стран и отметил проблемы, возникающие в связи со сложным характером распространения инфекции в различных регионах. Он также подчеркнул, что при принятии решения об объявлении чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ), необходимо учитывать множество факторов и что конечной целью принимаемого решения является защита здоровья населения.
Представитель Бюро юрисконсульта кратко проинформировал членов и советников Комитета об их функциях и обязанностях и о мандате Комитета по чрезвычайной ситуации согласно соответствующим положениям ММСП.
Специалист по этике Департамента по вопросам соблюдения требований, управления рисками и этики кратко проинформировал членов и советников Комитета об их функциях и обязанностях. Члены и советники были проинформированы об обязанности соблюдать конфиденциальность информации о состоявшихся в ходе совещания обсуждениях и о работе Комитета, а также об их персональной обязанности своевременно сообщать ВОЗ о любых интересах личного, профессионального, финансового, интеллектуального или коммерческого характера, которые могут создать предположительный или прямой конфликт интересов. Был проведен опрос каждого присутствующего члена и советника. Каких-либо конфликтов интересов выявлено не было.
Слово было передано Председателю Комитета по чрезвычайной ситуации д-ру Жан-Мари Окво-Беле, который представил стоящие перед участниками совещания задачи: представить Генеральному директору ВОЗ свое мнение о том, является ли вспышка оспы обезьян в нескольких странах ЧСЗМЗ, и, в случае положительного заключения по данному вопросу, рассмотреть предлагаемые временные рекомендации государствам-участникам.
Выступления
В ходе обзора глобальной эпидемиологической ситуации Секретариат ВОЗ подчеркнул, что в период с 1 января 2022 г. по 20 июля 2022 г. ВОЗ зарегистрировала 14 533 вероятных и лабораторно подтвержденных случая заболевания (включая 3 случая со смертельным исходом в Нигерии и 2 случая в Центральноафриканской Республике) в 72 странах во всех шести регионах ВОЗ; в начале мая 2022 г. было зарегистрировано лишь 3040 случаев в 47 странах.
Передача вируса происходит во многих странах, в которых ранее не были зарегистрированы случаи заражения оспой обезьян; в настоящее время наибольшее число случаев зарегистрировано в Европейском регионе ВОЗ и регионе стран Америки.
Большинство подтвержденных случаев заболевания оспой обезьян наблюдается среди мужчин, чаще всего среди геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), в городских районах, которые объединены в кластеры в рамках социальных и сексуальных сетей. Поступают сведения о единичных случаях заражения детей без установленной эпидемиологической связи с другими случаями.
Кроме того, отмечается существенный рост количества случаев в странах Западной и Центральной Африки, на фоне которого сохраняются стабильные отличия демографического профиля заболевших от профилей в странах Европы и Америки: наибольшее количество заболевших составляют женщины и дети.
Согласно оценкам с использованием математического моделирования, базовая скорость репродукции (R0) находится на уровне выше 1 для МСМ и ниже 1 в других случаях. Например, ориентировочное значение R0 в Испании составляет 1,8; в Соединенном Королевстве — 1,6; в Португалии — 1,4.
Во время вспышек оспы обезьян за пределами Африки заболевание, как правило, протекает в виде самокупируемой инфекции, зачастую с нетипичной картиной для случаев, описанных в периоды предыдущих вспышек, и проявляется локализованной сыпью в области гениталий, промежности / в перианальной зоне или вокруг рта, которая обычно не распространяется на другие области и возникает до развития лимфаденопатии, лихорадки, недомогания и появления болезненности поражений кожи.
По оценкам, продолжительность инкубационного периода в зарегистрированных случаях составляет 7,6–9,2 дня (на основе данных эпиднадзора в Нидерландах, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии (Соединенное Королевство) и Соединенных Штатах Америки (Соединенные Штаты). Период времени между проявлением симптомов у первого заболевшего и у заразившегося от него в среднем составляет 9,8 дня (95% ДИ: 5,9–21,4 дня, на основе 17 пар «случай-контакт» в Соединенном Королевстве).
Небольшое количество случаев зарегистрировано среди работников здравоохранения. В ходе эпидемиологических расследований случаев профессионального заражения выявлено не было, вместе с тем расследования продолжаются.
Секретариат отметил, что, несмотря на наблюдаемый рост числа случаев заболевания и увеличение количества стран, столкнувшихся со вспышками оспы обезьян, оценочный уровень риска ВОЗ со времени первого заседания Комитета 23 июня 2022 г. по‑прежнему остается умеренным на глобальном уровне во всех шести регионах ВОЗ, за исключением Европейского региона, где он оценивается как высокий.
Результаты моделирования, выполненного Европейским центром профилактики и контроля заболеваний (ЕЦКЗ) и Управлением Европейской комиссии по обеспечению готовности и реагирования на чрезвычайные ситуации (HERA), свидетельствуют, что эффективными противоэпидемическими мерами могут стать изоляция заболевших и отслеживание контактов. Вместе с тем накопленный к настоящему моменту оперативный опыт реагирования на данное событие свидетельствует о том, что практическая реализация подобных вмешательств является крайне сложной задачей: слабый доступ к диагностическому тестированию препятствует выявлению случаев заболевания; изоляция заболевших на 21 день на фоне отмененного в настоящее время режима всеобщей изоляции в связи с пандемией COVID‑19 затруднительна; кроме того, отслеживание контактов зачастую осложняется их большим количеством и, в ряде случаев, анонимным характером. Согласно данным моделирования, проведенного ЕЦКЗ и HERA, дополнительная реализация мер, связанных с вакцинацией, может повысить вероятность сдерживания вспышки инфекции, а наиболее действенными способами применения вакцин в условиях слабой эффективности или практической неосуществимости отслеживания контактов является доконтактная профилактика в группе лиц с высоким риском заражения. Вместе с тем одним из ограничений данного моделирования является малый объем сведений об эффективности вакцин в отношении оспы обезьян. Кроме того, практическая реализация подобной стратегии вакцинации создает трудности, в том числе в связи с доступом к вакцинам.
Генетическая последовательность вируса, полученная в ряде стран, свидетельствует о некотором расхождении с западноафриканской кладой. Продолжается работа по выяснению следующих вопросов: приводят ли наблюдаемые геномные изменения к фенотипическим изменениям, таким как повышенная трансмиссивность, вирулентность, ускользание от иммунного ответа, устойчивость к противовирусным препаратам или снижение эффективности противоэпидемических мер.
Хотя достоверно установлено, что многие виды животных восприимчивы к вирусу оспы обезьян в естественных условиях (например, полосатые белки, обыкновенные белки, гамбийские крысы, сони, нечеловекообразные приматы), в ряде ситуаций существует вероятность передачи вируса от людей другим восприимчивым видам животных. В настоящее время Секретариат ВОЗ и партнеры по инициативе «Единое здоровье» – Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) и Всемирная организация здоровья животных – не располагают информацией о зарегистрированных случаях передачи инфекции как антропозооноза.
Кроме того, Секретариат ВОЗ проинформировал о предпринятых к настоящему времени действиях ВОЗ, а также о текущей работе в области разработки Стратегического плана ВОЗ по обеспечению готовности и реагирования на оспу обезьян, что согласуется с основной целью остановить передачу инфекции от человека человеку.
Представители Испании, Соединенного Королевства, Соединенных Штатов, Канады и Нигерии представили Комитету обновленные сведения (в указанном порядке) об эпидемической обстановке в своих странах, а также о реализуемых в настоящее время ответных мерах. За исключением Нигерии, остальные четыре страны указали, что 99% случаев были зарегистрированы среди МСМ, в основном имевших несколько партнеров.
В Испании за последние несколько недель количество случаев заболевания снизилось, однако эти данные, вероятно, являются неполными ввиду задержек при подаче отчетности. Большая часть случаев заболевания зарегистрирована в крупных городских районах, вместе с тем количество случаев инфекции среди женщин и детей, у которых выявлены эпидемиологические связи с МСМ, невелико. Работникам здравоохранения, контактным лицам и лицам, живущим с ВИЧ, предлагаются средства доконтактной профилактики, вместе с тем объем запасов вакцин низок.
Соединенное Королевство сообщило о нескольких случаях тяжелой формы оспы обезьян (включая энцефалит), а также о планах изменить применяемое определение случая оспы обезьян, дополнив его новыми проявлениями, такими как проктит. В ходе эпидемиологических расследований в больницах и домохозяйствах удавалось обнаружить ДНК вируса оспы обезьян (предположительно инфекционную ввиду средних значений показателя Ct) на различных поверхностях. Стратегия вакцинации является адресной и направлена на прерывание передачи инфекции путем постэкспозиционной профилактики и доконтактной профилактики среди МСМ, затронутых наибольшим риском.
В Соединенных Штатах случаи оспы обезьян широко распространены по всей территории страны, хотя большинство случаев приходится на три крупных города. Хотя зарегистрировано несколько случаев заражения детей, а также одной беременной женщины, 99% случаев связаны с половым контактом между мужчинами.
В Канаде 99% случаев зарегистрировано среди МСМ, и, принимая во внимание проблемы, связанные с отслеживанием контактов, взят активный курс на доконтактную профилактику; кроме того, большое внимание уделено взаимодействию с общинными организациями, которые оказывают содействие основным затронутым группам населения.
В период с сентября 2017 г. по 10 июля 2022 г. в Нигерии было зарегистрировано немногим более 800 случаев оспы обезьян, тогда как летальность заболевания в подтвержденных случаях составила 3%. Заболевшие — в основном мужчины в возрасте от 31 до 40 лет; данных о передаче половым путем не поступало. Наибольшее количество ежегодно учитываемых с 2017 г. случаев было зарегистрировано в 2022 г.
После выступлений члены и советники Комитета провели сессию вопросов и ответов для Секретариата и стран, представивших доклады.
Обеспокоенность членов комитета продолжает вызывать большой круг вопросов, включая следующие: необходимость более глубокого понимания динамики передачи инфекции; последствия опасений стигматизации для обращаемости МСМ за медицинской помощью; возможные действия министерств здравоохранения и других органов в отношении права на получение помощи; практические проблемы реализации противоэпидемического режима в интересах прекращения дальнейшей передачи инфекции, включая изоляцию, доступ к услугам тестирования и отслеживание контактов, особенно ввиду наличия многочисленных анонимных контактов; планы организации крупных мероприятий локального и международного масштаба, посвященных МСМ, а также проведение государственных и частных сателлитных мероприятий, в ходе которых создаются возможности сексуального досуга и возрастает риск заражения с последующим усилением вспышки инфекции; необходимость постоянной оценки возможной результативности вмешательств в отношении передачи инфекции (например, однодозовая и двухдозовая схемы вакцинации и эффективность вакцины в целом, принимая во внимание вероятность контакта с патогеном через слизистые, что в некоторых случаях приводит к заражению); и определение основного спектра мероприятий для целенаправленного информирования о рисках и взаимодействия с населением, которые должны быть реализованы в тесном сотрудничестве с затронутыми общинами и при оказании необходимой поддержки общинным организациям, что позволит им выполнить важные задачи в борьбе против вспышки заболевания.
Особую обеспокоенность вызвал вопрос о ценообразовании и распределении вакцин и противовирусных препаратов в ближайшее время, а также об обеспечении равноправного доступа к ним.
Обсуждение
Комитет вновь собрался за закрытыми дверями для рассмотрения вопроса о том, представляет ли собой данное событие ЧСЗМЗ, и, в случае принятия соответствующего решения, для рассмотрения проекта временных рекомендаций, подготовленного Секретариатом ВОЗ с учетом положений ММСП.
По просьбе Председателя Секретариат ВОЗ напомнил членам Комитета об их мандате, а также об определении ЧСЗМЗ в ММСП («экстраординарное событие, представляющее риск для здоровья населения в других государствах в результате международного распространения болезни и могущее потребовать скоординированных международных ответных мер»).
Комитет рассмотрел фактические данные, собранные Секретариатом, и сопоставил их с соображениями, высказанными на его первом совещании в целях выполнения повторной оценки вспышки. Комитет отметил в целом средний уровень надежности имеющихся данных, что затрудняет процесс принятия информированных решений.
Из девяти выдвинутых соображений, основанных на имеющихся в настоящее время данных, два претерпели значительные изменения с момента предыдущего совещания: отмечено увеличение числа стран, сообщивших о выявлении первого случая (случаев) заболевания оспой обезьян, и числа случаев заболевания в некоторых странах Западной и Центральной Африки. Есть признаки некоторого увеличения общего темпа прироста заболеваемости. Поступили данные о случаях заболевания среди медицинских работников, хотя в подавляющем большинстве случаев факты заражения отмечаются во внебольничной среде. По данным поступивших отчетов и мониторинга социальных сетей, зарегистрировано небольшое число случаев заболевания среди работников секс-индустрии. Также сообщалось о некоторых случаях вторичной передачи инфекции детям и женщинам. Ограниченное число случаев передачи инфекции отмечено среди уязвимых групп населения (лиц с ослабленным иммунитетом, беременных женщин или детей, причем в небольшом числе случаев заболевшие дети, как представляется, не имели эпидемиологической связи с другими пациентами). Продолжают поступать сообщения о случаях заболевания, сопровождающихся выраженным болевым синдромом или присоединившейся инфекцией, требующими госпитализации, и тяжесть клинического течения заболевания со времени предыдущего совещания в целом не изменилась; тем не менее, было зарегистрировано несколько тяжелых случаев болезни, две госпитализации в отделения интенсивной терапии и пять случаев с летальным исходом. В настоящее время данные о возможной передаче инфекции от человека к животным отсутствуют. Что касается потенциальных изменений в геноме вируса, в настоящее время идут исследования в связи с сигналами о выявлении мутаций, которые могут влиять на свойства вируса. На данный момент не зарегистрировано ни одного случая циркуляции вируса, относящегося к кладе, обычно присутствующей в Центральной Африке, за пределами традиционного ареала.
Выводы
Члены Комитета высказали широкий спектр мнений относительно представленной им информации. Они не смогли прийти к консенсусу в отношении заключения, которое должно быть представлено Генеральному директору ВОЗ о том, следует ли считать вспышку оспы обезьян в нескольких странах чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ). Ниже кратко приводятся аргументы членов Комитета, выступивших как в пользу объявления ЧСЗМЗ, так и не поддержавших это предложение.
Аргументы членов Комитета в пользу объявления ЧСЗМЗ:
- вспышка оспы обезьян в нескольких странах соответствует всем трем критериям ЧСЗМЗ, указанным в статье 1 Правил ([…] экстраординарное событие, которое […] (i) представляет риск для здоровья населения в других государствах в результате международного распространения болезни и (ii) может потребовать скоординированных международных ответных мер);
- моральный долг задействовать все имеющиеся средства и инструменты для реагирования на это событие, как было подчеркнуто лидерами сообществ ЛГБТИ+ в нескольких странах, принимая во внимание, что сообщество, которое в настоящее время в наибольшей степени затронуто вспышкой за пределами Африки, – то же сообщество, которое было затронуто первым на ранних стадиях пандемии ВИЧ/СПИДа;
- наблюдаемые тенденции к росту числа зарегистрированных случаев заболевания в растущем числе стран по всему миру, причем имеющиеся цифры, как представляется, не полностью отражают реальные масштабы вспышки (вспышек);
- факты выявления случаев заболевания оспой обезьян у детей и беременных женщин, что напоминает начало пандемии ВИЧ;
- основания ждать будущих волн заболеваемости оспой обезьян по мере проникновения вируса в новые восприимчивые популяции;
- механизмы передачи вируса в рамках текущей вспышки остаются до конца не изученными;
- наблюдаемые в настоящее время изменения в клинической картине случаев оспы обезьян по сравнению с клинической картиной, известной на сегодняшний день;
- необходимость получения дополнительных фактических данных об эффективности фармацевтических и немедикаментозных мер в рамках борьбы со вспышкой;
- значительная заболеваемость, связанная со вспышкой (вспышками) оспы обезьян;
- потенциальные санитарно-эпидемиологические и организационные последствия в случае, если болезнь закрепится в человеческой популяции по всему миру, особенно принимая во внимание, что речь идет об ортопоксвирусе, вызывающем заболевание человека, и что глобальный популяционный иммунитет к ортопоксвирусам претерпел значительное снижение после ликвидации оспы.
- некоторые возможные преимущества объявления ЧСЗМС:
- поддержание повышенного уровня осведомленности и бдительности, что повысит вероятность ликвидации передачи вируса оспы обезьян от человека к человеку;
- повышение политической приверженности усилиям, направленным на принятие мер реагирования;
- расширение возможностей для привлечения финансирования на цели реагирования и проведения научных исследований, а также для смягчения социально-экономических последствий вспышки;
- стимулирование международной координации мер реагирования, в частности для обеспечения справедливого доступа к вакцинам и противовирусным препаратам;
- риск таких проявлений, как стигматизация, маргинализация и дискриминация, которые могут стать следствием объявления ЧСЗМС, не должен рассматриваться как препятствующий такому объявлению фактор и должен быть объектом принятия соответствующих мер.
Аргументы членов Комитета ПРОТИВ объявления ЧСЗМЗ
- оценка совокупного глобального риска, представленная Секретариатом ВОЗ, не изменилась по сравнению с оценкой, представленной Комитету 23 июня 2022 г.;
- наибольшее бремя вспышки в настоящее время отмечается в 12 странах Европы и Америки; при этом имеющиеся в настоящее время данные не содержат признаков экспоненциального роста числа случаев заболевания в какой-либо из этих стран, а в некоторых странах наблюдаются первые признаки стабилизации или тенденции к снижению заболеваемости;
- подавляющее большинство случаев инфекции наблюдается среди МСМ, имеющих несколько половых партнеров, и, несмотря на организационные трудности, существует реальная возможность остановить дальнейшее распространение инфекции посредством адресных мероприятий среди данного контингента; случаи инфекции, регистрируемые вне этой группы населения, в том числе среди медицинских работников, на сегодняшний день остаются редким явлением;
- по-видимому, для инфекции характерно легкое течение заболевания;
- на фоне развития эпидемии, в рамках которой ожидаются новые эпидемические волны, поступают все более четкие данные об эффективности отдельных мер политики и вмешательств.
- как представляется, возможные риски, связанные с объявлением ЧСЗМС и способные затруднить принятие мер реагирования, перевешивают преимущества объявления ЧСЗМС в силу следующих причин:
- объявление ЧСЗМС может спровоцировать стигматизацию, маргинализацию и дискриминацию в отношении затронутых вспышкой сообществ, особенно в странах, где гомосексуализм является уголовным преступлением или где сообщества ЛГБТИ+ не структурированы и не вовлечены в диалог с органами власти; как отмечают соответствующие сообщества в некоторых странах, борьба со стигматизацией, связанной с оспой обезьян, которая, в отличие от ВИЧ-инфекции, может сопровождаться видимыми проявлениями, требует выработки новых подходов, что может быть трудновыполнимой задачей в контексте ЧСЗМЗ;
- меры, принятые Секретариатом ВОЗ с мая 2022 г. для привлечения внимания к набирающей обороты вспышке оспы обезьян, включая факт созыва Комитета, представляются эффективными, поскольку они привели к принятию оперативных мер реагирования во многих странах северного полушария;
- техническое руководство, изданное Секретариатом в качестве пособия для принятия национальных мер реагирования, признается достаточным и всеобъемлющим, и препятствий для его применения во всем мире не отмечается;
- применительно к странам Западной и Центральной Африки, в которых требуется принятие мер по укреплению потенциала в области эпиднадзора, лабораторных исследований и мер реагирования, объявление ЧСЗМС не обязательно будет эффективным инструментом для инициирования или активизации таких усилий;
- объявление ЧСЗМС может привести к неоправданному и искусственному созданию у общественности впечатления о высоком уровне риска, что, в свою очередь, приведет к росту спроса на вакцины, которые требуют более рационального использования;
- отказ от объявления ЧСЗМС не будет равносилен отказу от принятия каких-либо мер: сообщение Генерального директора ВОЗ о принятом им решении может не просто служить средством привлечения внимания к вспышке, но и представлять собой заявление о необходимости принятия всего спектра соответствующих мер в области общественного здравоохранения.
После дискуссии члены Комитета представили свои замечания относительно предложенных ранее временных рекомендаций, подлежащих публикации в случае, если Генеральным директором ВОЗ будет принято решение об объявлении вспышки оспы обезьян в нескольких странах чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.
===