Заявление седьмого совещания Комитета ММСП по чрезвычайной ситуации в отношении международного распространения полиовируса

Седьмое совещание Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) (ММСП) по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса было созвано Генеральным директором в формате телеконференции 10 ноября 2015 года.

В порядке реагирования на эту ситуацию она созвала настоящее совещание Комитета по чрезвычайной ситуации с более широкими полномочиями, чем это было в предыдущем случае, для того чтобы рассмотреть проблему вспышек cVDPV. На завершающем этапе борьбы против полиомиелита были выявлены серьезные недостатки в работе с точки зрения укрепления иммунитета против полиовируса, что обусловлено слабостью работы по расширению охвата плановой иммунизацией в странах, которые в ином случае были бы избавлены от полиомиелита. Кроме того, в настоящее время существует особая необходимость положить конец распространению cVDPV типа 2 заблаговременно до синхронизации работы на глобальном уровне по ликвидации OПВ типа 2 в апреле 2016 года.

Указанные ниже государства-участники ММСП представили обновленную информацию, касающуюся осуществления временных рекомендаций после проведения последнего совещания Комитета 4 августа 2015 г.: Афганистан и Пакистан. Нижеследующим государствам-участникам ММСП было предложено представить свои мнения Комитету, в результате чего все страны, за исключением Южного Судана, представили свои доклады о мерах и планах, имеющих целью положить конец распространению полиовируса вакцинного происхождения: Нигерия, Гвинея, Мадагаскар, Украина и Лаосская Народно-Демократическая Республика.

Дикий полиовирус

Комитет отметил, что с тех пор, когда было сделано заявление о том, что международное распространение полиовируса представляет собой Чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСЗМЗ), страны достигли существенного прогресса на пути к прекращению распространения дикого полиовируса, были выполнены временные рекомендации, изданные Генеральным директором, и было отмечено в общем и целом снижение числа случаев международного распространения дикого полиовируса. Комитет высоко оценил эти достижения, которые заслуживают самой положительной оценки.

Комитет признал активную работу стран по ликвидации полиомиелита, отметив, что в течение более двенадцати месяцев в Африке не было зарегистрировано ни одного случая дикого полиовируса, и что Нигерия положила конец эндемической передаче этого типа вируса. Комитет с особым удовлетворением отметил активную работу и существенный прогресс на пути к прекращению передачи полиовируса в Пакистане и Афганистане.

Вместе с тем, Комитет отметил, что международное распространение дикого полиовируса продолжается, что было подтверждено двумя новыми документально подтвержденными случаями вывоза из Пакистана в Афганистан в июле и августе 2015 года. Изоляты полиовируса, обнаруженные в двух случаях в Афганистане, были в большей степени связаны со штаммами, которые в последнее время отмечались в Пакистане, по сравнению с теми, которые в настоящее время обнаруживаются в Афганистане. Оба эти случая были выявлены в округе Ачин провинции Нангархар, граничащем с Пакистаном. Хотя других случаев распространения вируса из Афганистана в Пакистан не было, тем не менее нынешние случаи передачи, особенно в пределах недоступных частей восточного района Афганистана, расположенного вблизи международной границы, до сих пор сопряжены с риском.

Комитет отметил, что хотя у Пакистана и Афганистана есть исторически сложившаяся общая большая зона передачи полиовируса, тем не менее нынешнее распространение между двумя странами происходит из изолированных зон устойчивой передачи в каждой стране. Решительные программные действия в таких зонах должны привести к прекращению такой трансграничной передачи, что подтверждается опытом, накопленным в тех регионах, которые ранее были эндемичными по полиомиелиту. Комитет еще раз подчеркнул, что в соответствии с ММПС распространение полиовируса между двумя государствами-членами может явиться источником международного распространения.

Хотя Комитет положительно оценил усилия, предпринимаемые в целях трансграничного сотрудничества, тем не менее он принял к сведению и согласился с недавно принятой рекомендацией Независимого комитета по мониторингу (НКМ) Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита (ГИЛП). НКМ рекомендовал партнерам ГИЛП оказать правительствам Пакистана и Афганистана помощь в создании совместного исполнительного и планового органа в целях активизации трансграничной профилактики полиомиелита и взятие его под контроль. Комитет был удовлетворен тем фактом, что временные рекомендации для лиц всех возрастов, совершающих поездки, в настоящее время осуществляются в Афганистане в международном аэропорту в Кабуле.

Комитет отметил, что на глобальном уровне все еще существуют значительные уязвимые районы и группы населения, иммунизация которых недостаточна в силу конфликтов, отсутствия безопасности и низкого уровня охвата, что обусловлено слабостью программ иммунизации. Такие уязвимые районы включают страны, расположенные на Ближнем Востоке, в районе Африканского Рога, Центральной Африки и в некоторых частях Европы. Эти с трудом достигнутые преимущества можно очень быстро потерять, если произойдет повторное появление полиовируса в тех местах, в которых работа систем здравоохранения нарушена и в которых сложилась сложная чрезвычайная ситуация в гуманитарной области.

Значительные группы населения, которые перемещаются в пределах Ближнего Востока и из Афганистана и Пакистана, создают повышенный риск международной передачи полиомиелита. Существует также риск того, что без вакцинации против полиомиелита могут оказаться группы беженцев и мобильные группы населения, что приведет к увеличению контингента населения в Европе, на Ближнем Востоке и в Африке, которые окажутся не вакцинированными или будут вакцинированы в недостаточной степени. По оценкам, от трех до четырех миллионов человек переместились в Турцию, Ливан и Иорданию и в настоящее время находятся в центре массовой миграции в пределах Европы.

Полиовирус вакционного происхождения

Нынешняя вспышка cVDPV в трех регионах ВОЗ свидетельствует о серьезных пробелах в программах плановой иммунизации в затронутых странах, что создает крупные изолированные районы подверженности вспышкам полиовируса. В 2015 году было пять вспышек циркулирующего вируса вакцинного происхождения: три вспышки VDPV1 (Украина, Мадагаскар и Лаосская Народно-Демократическая Республика) и две вспышки VDPV2 (Нигерия и Гвинея); кроме того, озабоченность вызывает дополнительный случай VDPV2 в одном из затронутых конфликтом штатов Южного Судана.

В 2014 и 2015 гг. случаи международного экспорта cVDPV отсутствовали. Тем не менее в прошлом было зарегистрировано, как минимум, пять эпизодов международного распространения cVDPV, которые во всех случаях обусловлены вирусом cVDPV типа 2. Хотя, судя по прошлым данным, общий риск международного распространения cVDPV представляется более низким по сравнению с диким полиовирусом, тем не менее отсутствие недостаточных мер, имеющих целью взять распространение cVDPV под контроль, может привести к повышению этого риска.

Комитет выразил озабоченность по поводу медлительности ответных мер на Украине и в Мадагаскаре, однако выразил оптимизм по поводу того, что в обеих этих странах работа по реагированию улучшается. В этой связи нужны дополнительные усилия по повышению качества дополнительной иммунизации в обеих странах. Комитет также принял к сведению тот факт, что в целях преодоления нерешительности в использовании вакцин на Украине и в Лаосской Народно-Демократической Республике нужна целенаправленная информационно-разъяснительная работа и укрепление взаимодействия с местными группами населения, и что ГИЛП должна оказать помощь в разработке соответствующих информационно-коммуникационных стратегий и материалов.

Значительное снижение темпов иммунизации и эпиднадзора за ОВП в Гвинее и в соседних Либерии и Сьерра-Лионе, что обусловлено нарушением работы системы здравоохранения, вызванным вспышкой вируса Эбола, создает риск дальнейшего распространения cVDPV, в связи с чем Комитет настоятельно рекомендовал международным партнерам расширить масштабы поддержки Гвинеи в ее усилиях взять вспышку cVDPV под контроль. Кроме того, следует незамедлительно восстановить систему проверки проб, взятых от больных ОВП, и как можно скорее укрепить общие системы эпиднадзора и иммунизации в трех странах, затронутых вирусом Эбола. Комитет подчеркнул важность сохранения качественного уровня программ наряду с активным взаимодействием на политическом и гражданском уровнях до тех пор, пока не будет подтверждена ликвидация полиомиелита на глобальном уровне.

Заключение — Чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение

Комитет единодушно согласился с тем, что международное распространение полиовируса остается одной из ЧСЗМЗ, и рекомендовал продлить действие пересмотренного варианта временных рекомендаций еще на три месяца. Для того чтобы прийти к такому заключению, Комитет рассмотрел следующие факторы:

• Дальнейшее распространение дикого полиовируса на международном уровне в течение 2015 года в Пакистане и Афганистане.
• Риск и последующие расходы в случае неспособности ликвидировать на глобальном уровне одно из наиболее серьезных заболеваний, которое можно предотвратить с помощью вакцин.
• Дальнейшая необходимость в согласованных международных мерах, имеющих целью улучшить иммунизацию и эпиднадзор за диким полиовирусом, остановить его распространение на международном уровне и ограничить риск нового распространения.
• Серьезные последствия дальнейшего международного распространения для все большего числа стран, в которых работа систем была ослаблена или нарушена в результате конфликтов и сложных чрезвычайных ситуаций. Население в этих хрупких государствах подвергается воздействию вспышек полиомиелита. Вспышки в хрупких государствах чрезвычайно трудно взять под контроль, к тому же, они ставят под угрозу полную ликвидацию полиомиелита на глобальном уровне на завершающем этапе этой работы.
• Важность регионального подхода и активного трансграничного сотрудничества, поскольку во многих случаях международное распространение полиовируса происходит через сухопутные границы, признавая при этом, что риск распространения на международном уровне из удаленных зон, в которых наблюдается активная передача полиовируса, продолжает сохранять актуальность.
• Дополнительные факторы, касающиеся cVDPV:

Категории риска

Комитет дал Генеральному директору следующие рекомендации по снижению риска международного распространения дикого полиовируса и cVDPV на основе следующей стратификации рисков:

Дикий полиовирус

• Государства, которые в настоящее время являются источником дикого полиовируса;
• Государства, в которых наблюдаются случаи инфицирования диким полиовирусом, но в которых случаи его вывоза в настоящее время отсутствуют;
• Государства, в которых более не наблюдаются случаи инфицирования диким полиовирусом, но которые продолжают оставаться под угрозой международного распространения.

Циркулирующий полиовирус вакцинного происхождения

• Государства, в которых в настоящее время есть случаи вывоза cVDPV;
• Государства, в которых наблюдаются случаи инфицирования cVDPV, но в которых в настоящее время нет случаев его вывоза;
• Государства, в которых более не наблюдаются случаи инфицирования cVDPV, но которые продолжают оставаться под угрозой возникновения и циркуляции VDPV.

Комитет обновил и применил следующие критерии к оценке периода, в течение которого не выявлены новые случаи вывоза, и периода, в течение которого не выявлены новые случаи заболевания или наличия изолятов дикого полиовируса или cVDPV в окружающей среде:

Государства, в которых случаи вывоза более не наблюдаются (новые случаи полиовируса или экспорта cVDPV не выявлены)

• В случае полиовируса: 12 месяцев с момента выявления первого случая, вызванного самым последним случаем вывоза, ПЛЮС один месяц на обнаружение, расследование и лабораторную проверку соответствующего случая и представления отчетности, ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП, имевшие место в течение 12 месяцев с момента обнаружения первого случая, вызванного в результате самого последнего завоза, были проверены на полиомиелит и исключены из категории новых случаев завоза WPV1 или cVDPV, и когда пробы, взятые из окружающей среды в течение 12 месяцев после обнаружения первого случая, были также проверены и дали негативный результат, в зависимости от того, какой из этих периодов длиннее.
• Выделение изолятов вывезенного полиовируса из окружающей среды: 12 месяцев после отбора первой пробы, которая взята из окружающей среды, и которая дала положительный результат в стране, в которой выявлены новые случаи завоза, ПЛЮС один месяц на лабораторную проверку и представление отчетности.

Государства, в которых более не наблюдаются случаи инфицирования (новые случаи дикого полиовируса или cVDPV не выявлены)

• Случаи полиовируса: 12 месяцев с момента выявления наиболее раннего случая ПЛЮС один месяц на выявление, расследование, лабораторную проверку и представление отчетности, ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП в течение 12 месяцев с момента обнаружения последнего случая были проверены на полиомиелит и исключены из категории WPV1 или cVDPV, и когда пробы, взятые из окружающей среды в течение 12 месяцев после последнего случая, были проверены и также показали отрицательный результат, в зависимости от того, какой из этих периодов длиннее.
• Выделение изолятов дикого полиовируса или cVDPV из окружающей среды (отсутствие случаев полиовируса): 12 месяцев после взятия самой последней пробы из окружающей среды, которая в результате проверки дала положительный результат, ПЛЮС один месяц на лабораторную проверку и представление отчетности.

Временные рекомендации

Рекомендации государствам, где в настоящее время происходят случаи вывоза дикого полиовируса или cVDPV

В настоящее время Пакистан (последние случаи вывоза дикого полиовируса: 27 августа 2015 г.) и Афганистан (последний случай вывоза дикого полиовируса: 6 июня 2015 г.)

Таким странам следует:

• Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация в отношении прерывания передачи полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять.
• Обеспечить, чтобы все резиденты и лица, приехавшие в страну на длительный срок (т. е. более чем на четыре недели) любого возраста, получили дозу ОПВ или инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) за четыре недели — 12 месяцев до совершения международной поездки.
• Обеспечить, чтобы лица, отправляющиеся в поездки в неотложном порядке (т.е. в ближайшие четыре недели) и не получившие дозы ОПВ и ИПВ в течение предшествующего периода времени от четырех недель до 12 месяцев, получили дозу полиомиелитной вакцины хотя бы ко времени отъезда, так как это в любом случае даст положительный эффект, особенно для лиц, часто совершающих поездки.
• Обеспечить, чтобы таким лицам было выдано международное свидетельство о вакцинации или профилактике в формате, содержащемся в приложении 6 к ММПС, для регистрации их вакцинации против полиомиелита, которое должно служить доказательством вакцинации.
• Ограничить в пункте отправления в международную поездку любого резидента, у которого нет документа, свидетельствующего о надлежащей вакцинации против полиомиелита. Эти рекомендации применяются ко всем лицам, совершающим международные поездки, из любых пунктов отправления, независимо от способа передвижения (например, автомобильным, воздушным или морским транспортом).
• Признавая, что перемещение людей через границу между Пакистаном и Афганистаном продолжает способствовать вывозу дикого полиовируса, обеим странам следует и дальше активизировать трансграничные мероприятия посредством существенного повышения координации на национальном, региональном и местном уровнях в порядке существенного повышения охвата вакцинацией всех лиц, пересекающих границу, и групп населения в трансграничных районах, которые подвергаются высокому риску. Обе страны сохраняют постоянные группы по вакцинации на основных пограничных переходах в течение многих лет. Повышение координации трансграничных мероприятий должно включать более тщательный надзор и мониторинг качества вакцинации в пунктах пересечения границы, а также отслеживание доли лиц, совершающих поездки, которые, как было установлено, не вакцинированы после того, как они пересекли границу.
• Поддерживать эти меры до тех пор, пока не будут выполнены следующие критерии:
• Представлять Генеральному директору ежемесячный отчет об осуществлении настоящих временных рекомендаций в отношении международных поездок, включая число жителей, поездки которых были ограничены, и число лиц, совершающих поездки, которые были вакцинированы и представили надлежащие документы в пункте отъезда.

Государства, в которых происходят случаи инфицирования диким полиовирусом или cVDPV, но в которых в настоящее время нет случаев вывоза

В настоящее время (любой случай cVDPV, выявленный в течение предшествующих шести месяцев) Нигерия, Гвинея, Мадагаскар, Украина и Лаосская Народно-Демократическая Республика.

Этим странам следует:

• Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация в отношении прерывания передачи полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения; если такое заявление уже было сделано, статус чрезвычайной ситуации следует сохранить.
• Содействовать тому, чтобы жители страны и лица, приехавшие в страну на длительный срок, получили дозу ОПВ или ИПВ за 4 недели – 12 месяцев до совершения международной поездки; в отношении лиц, совершающих поездки в неотложном порядке, (т. е. в ближайшие 4 недели), следует содействовать получению дозы вакцины хотя бы ко времени отъезда.
• Обеспечить, чтобы лица, совершающие поездки, которые получают такую вакцинацию, имели возможность получить надлежащий документ для регистрации статуса их вакцинации против полиомиелита.
• Активизировать региональное сотрудничество и трансграничную координацию для укрепления эпиднадзора в целях оперативного обнаружения полиовируса и существенно увеличить охват вакцинации среди беженцев, лиц, совершающих поездки, и групп населения, проживающих в трансграничных районах.
• Поддерживать эти меры до тех пор, пока не будут выполнены следующие критерии:
• По прошествии 12 месяцев, в течение которых нет данных, подтверждающих случаи передачи, представить соответствующее сообщение Генеральному директору о мерах, принятых в порядке выполнения настоящих временных рекомендаций.

Государства, в которых более нет случаев инфицирования диким полиовирусом или cVDPV, но которые остаются уязвимыми в плане возникновения и циркуляции VDPV

В настоящее время Сомали, Эфиопия, Сирия, Ирак, Израиль, Экваториальная Гвинея, Камерун и Южный Судан.

Этим странам следует:

• В срочном порядке активизировать план по иммунизации в целях укрепления иммунитета населения.
• Повысить качество эпиднадзора в целях ограничения риска невыявленных случаев передачи дикого полиовируса и cVDPV, особенно среди мобильных групп населения с высоким риском и уязвимых групп населения.
• Активизировать работу по обеспечению вакцинации мобильных групп населения и групп населения, проживающих в трансграничных районах, внутренне перемещенных лиц, беженцев и других уязвимых групп.
• Усилить региональное сотрудничество и трансграничную координацию в целях обеспечения оперативного обнаружения случаев полиовируса и cVDPV и вакцинации групп населения с высоким риском.
• Поддерживать эти меры и документально оформлять полномасштабное проведение высококачественных мероприятий по эпиднадзору и вакцинации.
• По прошествии 12 месяцев, в течение которых не было выявлено случаев повторного возникновения дикого полиовируса или нового случая возникновения и циркуляции cVDPV, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в порядке выполнения настоящих временных рекомендаций.

ГИЛП и другие международные организации, в особенности Альянс ГАВИ, должны оказывать все необходимые меры поддержки в целях ограничения риска возникновения и циркуляции VDPV.

Этим странам следует представить свои окончательные доклады в соответствии с нижеприведенной таблицей:

* самый последний случай cVDPV2 в Нигерии

Принимая к сведению недостатки на уровне программ и нынешние исключительные проблемы и уязвимость, Комитет поручил Секретариату представить прогресс о ходе работы по Экваториальной Гвинее, Ираку и Сирии на следующем совещании в феврале 2016 года.

Дополнительные соображения по всем странам, затронутым полиомиелитом

Комитет настоятельно рекомендовал глобальным партнерам, причастным к ликвидации полиомиелита, оказывать оптимальную поддержку всем странам, затронутым полиомиелитом, на этом критическом этапе осуществления данной программы в целях выполнения настоящих временных рекомендаций в соответствии с ММСП. Комитет рекомендовал гарантировать в связи с изменением этой ситуации проведение периодических обзоров и оценки риска международного распространения и принятия мер по смягчению этих рисков.

Комитет рекомендовал международным партнерам оказывать помощь странам, затронутым cVDPV в разработке надлежащих информационно-коммуникационных стратегий и материалов с целью обеспечить четкое понимание случаев инфицирования cVDPV на уровне общественности, их отличия от дикого полиовируса и поддержания доверия в вопросах эффективности, безопасности и необходимости использования вакцин против полиомиелита на последнем этапе ликвидации этой болезни.

Признавая, что cVDPV свидетельствует о наличии серьезных недостатков на уровне программ плановой иммунизации в странах, которые в ином случае были бы избавлены от полиомиелита, Комитет рекомендовал международным партнерам, причастным к плановой иммунизации, например, Альянсу ГАВИ, оказать срочную помощь затронутым странам в деле повышения эффективности национальных программ иммунизации.

Комитет поручил Секретариату провести анализ на уровне общественного здравоохранения преимуществ и издержек, связанных с выполнением временной рекомендации, предусматривающий необходимость вакцинации в странах, в которых выявлены случаи вывоза, всех лиц, совершающих международные поездки, до их выезда их страны.

На основе рекомендации, касающейся дикого полиовируса и циркулирующего VDPV, докладов, представленных Афганистаном, Пакистаном, Нигерией, Мадагаскаром, Гвинеей, Украиной и Лаосской Народно-Демократической Республикой, и имеющейся в настоящее время информацией Генеральный директор согласилась с оценкой Комитета и 25 ноября 2015 года установила, что события, имеющие отношение к полиовирусу, продолжают представлять собой ЧСЗМЗ, в том числе в отношении cVDPV.

Генеральный директор одобрила рекомендацию Комитета для «государств, которые являются источником инфицирования диким полиовирусом или cVDPV, но в настоящее время не являются источником его распространения» и для «государств, которые более не являются источником инфицирования дикого полиовируса, но которые остаются уязвимыми к его распространению на международном уровне, и для государств, которые уязвимы к возникновению и циркуляции VDPV», и продлила действие временных рекомендаций, пересмотренных Комитетом в соответствии с ММСП в целях ограничения международного распространения полиовируса, действующих с 25 ноября 2015 года.

Генеральный директор поблагодарила членов Комитета и консультантов за их рекомендации и просила их провести повторную оценку этой ситуации в течение следующих трех месяцев.