重要事实
- 据估计，全世界每年有540万人被蛇咬伤，其中有180万至270万例中毒。
- 每年约有81 410至137 880人死于蛇咬伤，而每年因蛇咬伤截肢和遭受其他永久性残疾的人数约为死亡人数的三倍。
- 被毒蛇咬伤会导致可能妨碍呼吸的瘫痪，可能引起致命性出血的出血性疾病，不可逆转的肾衰竭以及可能造成永久残疾和截肢的组织损坏。
- 农业工人和儿童所受影响最大。儿童由于身体质量指数较小，因此通常比会成人遭受更严重的影响。
概述
在许多热带和亚热带国家，蛇咬伤是一个被忽视的公共卫生问题。其中大多数发生在非洲、亚洲和拉丁美洲。在亚洲，每年有多达200万人被蛇毒害，而在非洲，每年估计有43.5万至58万起蛇咬伤需要治疗。蛇咬中毒影响低收入和中等收入国家贫困农村社区的妇女、儿童和农民。卫生系统最薄弱和医疗资源稀少的国家负担最重。
毒蛇咬伤可引起急性医疗紧急情况，包括可能妨碍呼吸的严重瘫痪，可能引起致命性出血的出血性疾病，不可逆转的肾衰竭以及可能导致永久残疾和截肢的严重局部组织损坏。儿童因身体质量指数较小，遭受影响的程度和速度都超过成人。
与许多其他严重的健康问题相比，对蛇咬伤有一种高效治疗方法。通过更广泛地提供和普及安全有效的抗蛇毒血清，蛇咬伤造成的大多数死亡和严重后果是完全可以避免的。高质量抗蛇毒血清是防止或逆转蛇咬伤的大部分毒性作用的最有效治疗方法，已被列入世卫组织《基本药物清单》，并应成为蛇咬伤情况下任何初级卫生保健一揽子措施的一部分。
生产抗蛇毒血清的挑战
生产抗蛇毒血清的一个重大挑战是制备正确的免疫原（即蛇毒）。目前，很少有国家有能力生产质量得当的蛇毒以用于抗蛇毒血清生产，许多制造商依赖共同的商业来源。这可能无法正确反映某些分布广泛物种的毒液的地域差异。此外，存在严重蛇咬伤问题的国家缺乏控制抗蛇毒血清的监管能力，导致无法评估抗蛇毒血清的质量和适当性。
目前的危机系由多种因素共同导致。关于蛇咬伤数量和类型的数据欠佳，致使难以估计需求，而分销政策不完善进一步促使制造商减少或停止生产抗蛇毒血清，或提高抗蛇毒血清的价格。此外，监管不力以及推销不当或劣质抗蛇毒血清，也导致临床医生、卫生管理人员和患者对现有的一些抗蛇毒血清失去信心，进一步削弱了需求。
卫生系统薄弱和缺乏数据
根据风险有策略地部署抗蛇毒血清、适当培训卫生保健人员、提供负担得起的安全有效抗蛇毒血清和设备以及促进负责任的就医行为，将这些措施结合起来可以改善蛇咬伤患者的结局，并大大减少蛇咬伤相关发病率和死亡率的影响。然而，偏远社区的地理条件差和卫生服务不足，有碍获得适当治疗的机会。
在许多蛇咬伤很常见的国家，卫生系统往往缺乏基础设施和资源来收集关于这一问题的可靠统计数据。诊所和医院向卫生部报告的病例往往只占实际负担的一小部分，因为许多受害者从未到达初级保健机构，因此未得到报告，这加剧了评估真正影响的复杂性。造成这种情况的原因是社会经济和文化因素影响了就医行为，许多受害者选择传统做法而不是医院护理。
对蛇咬伤的发生率和死亡率报告不足很常见。例如，在尼泊尔，90%的人口生活在农村地区，卫生部报告2000年发生了480起蛇咬伤事件，导致22人死亡，但同年在尼泊尔东部区进行了一项社区研究，所收集的数字详细记录了4078起咬伤和396例死亡(1)。同样，一项关于印度蛇咬伤死亡的大型社区级研究对2005年作出的直接估计是，有45 900例死亡（置信区间99%：40 900–50 900例），是印度政府官方数字的30多倍(2)。根据口头尸检和其他数据得到修订的估计数现表明，在2000-2019年期间，有多达120万印度人死于蛇咬中毒（平均每年58 000人）(3)。将斯里兰卡一个区的医院登记死亡与注册总署的死亡数据进行比较表明，62.5%的蛇咬中毒死亡未包含在医院报告的数据中(4)。
在蛇咬中毒相关数据不足的情况下，很难准确确定对抗蛇毒血清的需求。这会导致国家卫生主管部门低估对抗蛇毒血清的需要，从而降低对制造商生产抗蛇毒血清产品的需求，甚至导致一些制造商退出市场。一些监管系统中的弱点会导致对无效或不正确的产品发放许可，有时还伴随着不良的采购做法和低效的分销策略，进一步阻碍对抗蛇毒血清的获取，并造成可负担的安全有效产品的短缺。
抗蛇毒血清产量低
由于需求低，一些制造商已停止生产，一些抗蛇毒血清产品的价格在过去20年中大幅上涨，使大多数需要治疗的人负担不起。价格上涨也进一步抑制了需求，致使抗蛇毒血清的供应大幅下降，在某些地区甚至已经消失。此外，不适当、未经测试甚至假冒的抗蛇毒血清产品进入某些市场，也普遍削弱了人们对抗蛇毒血清疗法的信心。
许多人认为，除非迅速采取强有力的果断行动，否则非洲和亚洲一些国家的抗蛇毒血清供应即将出现短缺。
世卫组织的应对
世卫组织已采取步骤，提高卫生主管部门和决策者对这一问题的认识。2015年12月，世卫组织启动了一项规划，旨在评价目前拟在撒哈拉以南非洲使用的抗蛇毒血清产品的潜在安全性和有效性。这一进程随后扩大到世卫组织东南亚区域和东地中海区域。这项详细的技术和实验室评估的结果为监管机构和采购机构提供了关于最适合其需要的抗蛇毒血清的循证指导。应若干联合国会员国的请求，世卫组织于2017年6月正式将蛇咬中毒列为高度优先的被忽视热带病。
同年成立了蛇咬中毒问题工作组，负责为制定世卫组织蛇咬伤战略路线图提供信息。该战略的重点是到2030年将蛇咬中毒导致的死亡和残疾减少50%。这一愿景将通过四个关键目标实现：
- 增强社区权能并让社区参与
- 确保提供安全有效的治疗
- 加强卫生系统
- 加强伙伴关系、协调和资源。
2019年2月在公共科学图书馆杂志《被忽视的热带病》上发表了关于世卫组织应对措施的介绍(5)。该战略本身随后于2019年5月启动，路线图的电子本可在此处获得。
世卫组织正在与一系列伙伴密切合作，确保路线图得到成功实施。该战略在世卫组织技术单位的支持下，着重在存在蛇咬中毒问题的国家和区域开展活动。一些大型能力建设项目已经启动。目前特别关注的是：开发社区参与工具包(6)；采取具体干预措施，以改善世卫组织推荐的抗蛇毒血清的获取(7)、加强抗蛇毒血清产品的监管和控制并为合理的循证设计提供信息；改善数据收集与分析；使用高分辨率地理空间模型估计蛇的分布和脆弱人群中发生蛇咬伤的风险(8)，以及将蛇咬中毒纳入受影响国家的国家卫生计划。
世卫组织敦促监管机构、生产者、研究人员、临床医生、国家和区域卫生主管部门以及国际和社区组织共同努力，改善对可靠的蛇咬伤流行病学数据的获取，加强抗蛇毒血清的监管控制及其分销政策。
已经推出了两项工具，以帮助指导开发适当的抗蛇毒血清和进行战略部署：
这些工具将有助于：
- 公共卫生官员确定本国所需的抗蛇毒血清，并起草相关的国家公共卫生政策；
- 国家监管机构优先注册抗蛇毒血清，评估抗蛇毒血清的安全性、质量和效力，以满足国家公共卫生需求；
- 采购机构根据国家治疗需求选择适当的抗蛇毒血清；
- 抗蛇毒血清制造商制定生产和销售适当抗蛇毒血清的计划；
- 临床医生和卫生保健专业人员治疗蛇咬伤；以及
- 普通大众了解并能够识别自己所在地区存在的毒蛇种类。
参考资料
1. Sharma SK. Snake bites and dog bites in Nepal: community based studies on snake bites and dog bites. Department of Medicine, B P Koirala Institute of Health Sciences, presentation made at the WHO first Consultative Meeting on Rabies and Envenomings, Geneva, 10 January 2007.
2. Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS, Mishra K, Whitaker R, Jha P. Snakebite Mortality in India: A Nationally Representative Mortality Survey. PLOS Negl Trop Dis. 2011. 5(4): e1018
3. Suraweera W, Warrell D, Whitaker R, Menon G, Rodrigues R, Sze HF, et al. Trends in snakebite deaths in India from 2000 to 2019 in a nationally representative study. Elife. 2020. 9: e54076.
4. Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Underestimation of snakebite mortality by hospital statistics in the Monaragala District of Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006. 100(7): 693–695.
5. Williams DJ, Faiz MA, Abela-Ridder B, Ainsworth S, Bulfone TC, Nickerson AD, et al. Strategy for a globally coordinated response to a priority neglected tropical disease: Snakebite envenoming. PLoS Negl Trop Dis. 2019. 13(2): e0007059.
6. Moos B, Williams D, Bolon I, Mupfasoni D, Abela-Ridder B, de Castaneda RR. A scoping review of current practices on community engagement in rural East Africa: Recommendations for snakebite envenoming. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100073.
7. Potet J, Beran D, Ray N, Alcoba G, Habib AG, Iliyasu G, Waldmann B, Ralph R, Faiz MA, Monteiro WM, Sachett JD. Access to antivenoms in the developing world: A multidisciplinary analysis. Toxicon: X. 2021 Nov 1;12:100086.
8. Pintor AF, Ray N, Longbottom J, Bravo-Vega CA, Yousefi M, Murray KA, Ediriweera DS, Diggle PJ. Addressing the global snakebite crisis with geo-spatial analyses–Recent advances and future direction. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100076.