العدوى بالفيروس المعوي - فرنسا

لمحة عن الوضع

في 5 أيار/ مايو 2023، أبلغت فرنسا عن زيادة في عدد حالات الإنتان الوليدي الوخيم الناجم عن الفيروس المعوي (Echovirus-11 (E-11)). وأُبلغ عن ما مجموعه تسع حالات من الإنتان الوليدي المصحوب بفشل كبدي وفشل أعضاء متعددة في الفترة من تموز/ يوليو 2022 إلى نيسان/ أبريل 2023 في أربعة مستشفيات واقعة في ثلاث مناطق في فرنسا. ولغاية 5 أيار/ مايو 2023، توفيت سبع حالات ولا تزال حالتان في المستشفى في وحدة الأطفال الحديثي الولادة.

إن الزيادة الحالية في معدل الإصابة بالمرض وفي وخامته لدى الأطفال الحديثي الولادة، والمرتبطة بسلالة مأشوبة من الفيروس E-11 لم يُكشف عنها سابقاً في فرنسا، تعتبر أمراً غير مألوف بسبب التدهور السريع للغاية في الحالة الصحية للأطفال المصابين بالعدوى ومعدل إماتة الحالات المصاحب له. 

واستناداً إلى المعلومات المحدودة المتاحة، تقدّر المنظمة أن الخطر على الصحة العامة لعموم السكان ضعيف، وإن كانت الطبيعة تلك الزيادة مثيرة للقلق.

وصف الحالات

في 5 أيار/ مايو 2023، أبلغت فرنسا عن تسع حالات من الإنتان الوليدي الوخيم المصحوب بفشل كبدي وفشل أعضاء متعددة، بما فيها سبع حالات وفاة. ومن مجموع هذه الحالات التسع، كان 8 منها حالات مبتسرة (وُلدت في أقل من 38 أسبوعًا من الحمل). وأُصيبت أربعة أزواج من التوائم بالمرض وظهرت عليها أعراض الإنتان الوليدي المتأخر الظهور (والذي يحدث من أسبوع إلى ثلاثة أشهر بعد الولادة).

وأُبلغ عن تلك الحالات في أربعة مستشفيات واقعة في ثلاث مناطق في الفترة من تموز/ يوليو 2022 إلى نيسان/ أبريل 2023. ومن مجموع الحالات التسع المبلغ عنها، كان قد أُبلغ عن ست منها في عام 2022 (حالتان في تموز/ يوليو وحالتان في تشرين الأول/ أكتوبر وحالتان في كانون الأول/ ديسمبر) وثلاث حالات في عام 2023 (حالة واحدة في كانون الثاني/ يناير وحالتان في نيسان/ أبريل).

وظهرت على جميع الحالات علامة سريرية واحدة أو أكثر بعد أقل من سبعة أيام من الولادة، مما يوحي بانتقال العدوى من الأم إلى الطفل. واعتُبر المظهر السريري لهذه الحالات غير نمطي بسبب التدهور السريع للغاية في حالتها الصحية ومعدل إماتة الحالات المصاحب له. ولغاية 5 أيار/ مايو 2023، توفيت سبع حالات ولا تزال حالتان في المستشفى في وحدة الأطفال الحديثي الولادة، بيد أن حياتهما على المدى القصير لم تعد في خطر.

وأكّد اختبار تفاعل البوليميراز التسلسلي بالانتساخ العكسي لتحرّي الفيروس المعوي الذي أُجري على الحالات التسع كافة (بما في ذلك عينات الدم ومسحات الحلق والمسحات الأنفية البلعومية وعينات السائل النخاعي و/أو الخزعات المأخوذة بعد الوفاة) وجود الفيروس المعوي، والذي صُنِّف على أنه من نمط Echovirus-11 (E-11). وبعد تحليل عيّنات الدم لأربع من الأمهات الخمس، تم تأكيد إصابتهن بعدوى الأمهات بفيروس E-11 عن طريق اختبار تفاعل البوليميراز التسلسلي بالانتساخ العكسي وتحديد الأنماط الوراثية للفيروس المعوي. وظهرت على جميع الأمهات اللواتي خضعن للاختبار علامات معدية معوية أو حمى أثناء الولادة أو في غضون ثلاثة أيام قبل الولادة.

وكشفت تحليلات المتواليات لجميع حالات العدوى بالفيروس المعوي المصنّفة في عام 2022 عن دوران ما لا يقل عن سلالتين من أصل مأشوب، حيث تضمّنت السلالة السائدة جميع المتواليات المرتبطة بالحالات التسع المبلغ عنها، إلى جانب المتواليات المرتبطة بحالات عدوى غير وليدية أو حالات عدوى وليدية غير وخيمة. ويُجرى حالياً المزيد من التحليلات الوراثية.

وتشير البيانات التاريخية إلى أنه، في الفترة من عام 2016 إلى عام 2021، تسبّب فيروس E-11 في 6,2٪ (3 من 48) من حالات العدوى الوليدية الوخيمة الناجمة عن فيروس معوي معروف النمط، وارتفعت هذه النسبة إلى 55٪ (11 من 20 حالة) في عام 2022.

وبائيات المرض

الفيروسات المعوية هي مجموعة من الفيروسات التي يمكن أن تسبب طائفة متنوعة من الأمراض المعدية وهي مسؤولة عن الأوبئة السنوية. وعادةً ما يكون المرض خفيفاً، ولكنه تَبيّن أنه يؤثر على المواليد بشكل مختلف، ويكون أحياناً أكثر وخامة لديهم مقارنة بالأطفال الأكبر سناً والبالغين. وهناك طرق متعددة لانتقال العدوى، لا سيما في فترة الولادة الحديثة، بما في ذلك عن طريق التعرّض لدم الأم و/أو إفرازاتها و/أو برازها أثناء الوضع، أو عن طريق المخالطة اللصيقة مع مقدمي الرعاية المصابين بالعدوى بعد الولادة. والفيروسة الإيكوية 11 (E-11) هي فيروس رنا إيجابي الطاق ينتمي إلى جنس الفيروس المعوي من فصيلة الفيروسات البيكورناوية ("Picornaviridae").

ويمكن أن تسبّب العدوى أمراضاً التهابية وخيمة لدى الأطفال الحديثي الولادة، بما في ذلك التهاب الكبد الحاد الوخيم المصحوب باعتلال خثري. 

Enteroviruses are a group of viruses that can cause various infectious illnesses and are responsible for annual epidemics. Illness is usually mild but has been found to affect neonates differently and sometimes more severely than older children and adults. There are multiple transmission routes, particularly in the neonatal period, including intrapartum by exposure to maternal blood, secretions, and/or stool, or postnatally from close contacts with infected caregivers. Echovirus 11 (E-11) is a positive-strand RNA virus belonging to the genus Enterovirus of the family Picornaviridae.

The infections can cause severe inflammatory illnesses in neonates, including severe acute hepatitis with coagulopathy. 

في 28 نيسان/ أبريل 2023، وجّه المركز المرجعي الوطني الفرنسي لمكافحة الفيروسات المعوية والفيروسات البيكورناوية، عن طريق شبكة مهنية، رسالة إلى الأطباء السريريين وأخصائيي الفيروسات المنخرطين في رعاية المواليد يدعوهم فيها إلى تعزيز أنشطة تشخيص وترصّد العدوى بالفيروس المعوي لدى الأطفال الحديثي الولادة المصابين بالإنتان الوخيم. وركّزت الرسالة على وجه الخصوص على ما يلي:

1- ما يتعين القيام به في وجود مولود جديد مصاب بإنتان وخيم غير محدد السببيات من أجل إذكاء الوعي بخطر انتقال العدوى.

• دُعي الأطباء السريريون إلى أن يفكروا بشكل منهجي في احتمال إصابة الأطفال الحديثي الولادة بالعدوى بالفيروس المعوي إذا ظهرت عليهم أعراض الفشل الكبدي الوخيم أو الالتهاب المعوي القولوني أو التهاب السحايا والدماغ أو التهاب عضل القلب.
• أوصي بالرصد الوثيق للوظائف الكبدية والقلبية والعصبية ولخطر الإصابة بالالتهاب المعوي القولوني لدى الأطفال الحديثي الولادة المصابين بالإنتان الوليدي الوخيم غير المحدد السببيات.
• كما دُعي الأطباء السريريون إلى إخطار مستشفيات الإحالة في وقت مبكر من أجل مناقشة خيارات العلاج الممكنة.
• أُثيرت مسألة خطر انتقال فيروس E-11 من الأم وأوصي برصد الحالة الصحية للرضيع عن كثب لمدة لا تقل عن 7 أيام إذا تَبيّن أن الأم مصابة بالعدوى قبل الولادة أو أثناءها.

2- أهمية أخذ عينات إضافية (الدم والبراز والبلعوم الأنفي) من المواليد والأمهات بحثاً عن الفيروس المعوي.

3- أهمية تحديد الأنماط الوراثية للعينات الحاملة للفيروس المعوي: دُعي أخصائيو الفيروسات السريريون إلى أن يرسلوا، بطريقة استطلاعية، العينات الحاملة للفيروس المعوي، ولا سيما تلك المأخوذة من المرضى الذين تظهر عليهم علامات سريرية وخيمة، إلى المختبرات المرجعية الوطنية لأغراض تحديد الأنماط الوراثية وتحليل الجينوم.

ويتواصل تبادل المعلومات بشأن هذا الحدث بين فرنسا والدول الأعضاء الأخرى (عن طريق الشبكة الأوروبية لمكافحة الفيروسات المعوية غير المسببة لشلل الأطفال) والمركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها ومنظمة الصحة العالمية. ولم تُلاحظ حتى الآن أي زيادة مماثلة في حالات العدوى بفيروس E-11 المرتبطة بالإنتان الوليدي في البلدان التي أبلغت المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها (بلجيكا والدانمرك وهولندا والنرويج وإسبانيا) عن حدوث حالات في عامي 2022 و2023.

كشف استعراضٌ للبيانات الوبائية جُمعت في الفترة من عام 2016 إلى عام 2022 في فرنسا، في إطار الترصّد الروتيني لحالات العدوى بالفيروس المعوي لدى المرضى في المستشفيات، عن زيادة كبيرة في معدلات الإصابة والوفاة بالنسبة لجميع حالات العدوى الوليدية الوخيمة المرتبطة بفيروس E-11، والتي تُعرَّف بأنها حالات عدوى مصحوبة بفشل عضو واحد على الأقل و/أو تتطلب الدخول إلى وحدة العناية المركزة.

وأُبلغ عن ما مجموعه 443 حالة عدوى وليدية بالفيروس المعوي (وخيمة وغير وخيمة)، بما فيها سبع حالات وفاة (بمعدل إماتة قدره 1,6٪) في فرنسا في عام 2022. وفي 72٪ (317 حالة) من هذه الحالات، كان نمط الفيروس المعوي معروفاً.  وكان الفيروس E-11 النمط السائد من بين أنماط الفيروسات المعوية الدائرة (في جميع الفئات العمرية) وتم التعرف عليه لدى 30,3٪ (96 من 317 حالة) من حالات العدوى الوليدية (الوخيمة وغير الوخيمة) الناجمة عن فيروس معوي معروف النمط. ويُكشف عنه باستمرار منذ حزيران/ يونيو 2022.

ومن مجموع حالات العدوى الوليدية المبلغ عنها في عام 2022، صُنِّف 4,5٪ (22 من 443 حالة) منها على أنها وخيمة، وكان نمط الفيروس المعوي معروفاً بالنسبة إلى 20 منها. وقد تَسبّب الفيروس E-11 في 55٪ (11 من 20 حالة) من هذه الحالات. وعلى سبيل المقارنة، فمن مجموع حالات العدوى الوليدية الوخيمة المبلغ عنها (62 حالة) في الفترة من عام 2016 إلى عام 2021، تَسبّب الفيروس E-11 في 6,2٪ (3 من 48 حالة) من الحالات التي كان نمط الفيروس المعوي فيها معروفاً.

وفي عام 2022، سُجِّلت سبع وفيات (بمعدل إماتة قدره 1,6٪) من بين 443 حالة عدوى وليدية بالفيروس المعوي (ست منها مرتبطة بفيروس E-11). وعلى سبيل المقارنة، فقد سُجِّلت سبع وفيات (بمعدل إماتة قدره 0,4٪) من بين 1774 حالة عدوى وليدية في الفترة من عام 2016 إلى عام 2021 (لا ترتبط ولا واحدة منها بفيروس E-11). وعلى النحو المذكور أعلاه، سُجّلت أيضاً سبع وفيات حتى الآن في عام 2023.

وأظهرت تحليلات المتواليات دوران ما لا يقل عن سلالتين من أصل مأشوب، حيث تضمّنت السلالة السائدة جميع المتواليات المرتبطة بالحالات التسع الوخيمة المبلغ عنها، إلى جانب المتواليات المرتبطة بحالات عدوى غير وليدية أو حالات عدوى وليدية غير وخيمة. ولم يُلاحَظ انتشار هذا المتحور الجديد لفيروس E-11 في فرنسا قبل تموز/ يوليو 2022. واستناداً إلى المتواليات المتاحة في قاعدة البيانات الجينية "Genbank" حتى 28 نيسان/ أبريل 2023، لم يُلاحَظ هذا المتحور في أي مكان آخر من العالم. ولغاية 5 أيار/ مايو 2023، تنتمي متواليات الفيروس E-11 المستمدة من العينات التي جُمعت في عام 2023 إلى هذه السلالة السائدة. وعلى الرغم من أنه لا يمكن استبعاد ارتفاع القدرة الإمراضية لهذه السلالة الجديدة، إلا أن وخامة حالات العدوى يمكن أن تُفسّر أيضاً بصغر السن والابتسار وغياب مناعة الأم. وهناك ما يبرر إجراء المزيد من التحليلات لتوضيح خصائص هذا الفيروس المأشوب.

واستناداً إلى المعلومات المحدودة المتاحة، تقدّر المنظمة أن الخطر على الصحة العامة لعموم السكان ضعيف. ومع ذلك، فإن الإصابة العديمة الأعراض بالفيروسات المعدية وتناثر هذه الفيروسات يشكلان خاصية من خصائص العدوى بالفيروس المعوي. وتم تأكيد إصابة أربع من الأمهات الخمس بالعدوى بالفيروس الإيكوي عن طريق تحليل عينات الدم أثناء الولادة أو قبل ثلاثة أيام من الولادة. وأفادت تقارير سابقة بإصابة توأمين حديثيْ الولادة بعدوى وخيمة بفيروس E-11، بيد أن وجود أربع مجموعات من التوائم من بين الحالات التسع المبلغ عنها أمر غير متوقع. وبما أن العدوى بالفيروس المعوي غير المسبب لشلل الأطفال ليست في غالب الأحيان من الأمراض الواجب الإبلاغ عنها في الدول الأعضاء، فقد تكون هناك حالات إضافية من العدوى الوليدية الوخيمة بالفيروس المعوي لم تُشخّص و/أو لم يُبلغ عنها.

إن الفيروسات المعوية غير المسببة لشلل الأطفال شائعة ومنتشرة في جميع أنحاء العالم. وعلى الرغم من أن حالات العدوى غالباً ما تكون عديمة الأعراض، فقد يعاني البعض منها من عدوى في المسالك التنفسية. وتشمل الأعراض الحمى وسيلان الأنف وضعف الجسم. وترتبط هذه الفيروسات أيضاً بفاشيات عرضية تُصاب فيها نسبة عالية بشكل غير عادي من المرضى بمرض سريري، وقد يخلّف أحياناً عواقب وخيمة ومميتة. وينبغي للأطباء السريريين الذين يوفرون التدبير العلاجي للأطفال الحديثي الولادة وصغار الرُضع الذين يعانون من صدمة دورانية أن يفكّروا في التشخيص الأساسي للإنتان وفي إجراء استقصاءات تشخيصية مناسبة، بما فيها اختبار الكشف عن الفيروسات المعوية.

وينبغي تدريب العاملين في مجالي الصحة والرعاية الذين يتعاملون مع العينات المشتبه في إصابتها بفيروسات معوية غير مسببة لشلل الأطفال تدريباً مناسباً على جمع مختلف العينات وتخزينها ونقلها. وفي حال إرسال العينات على الصعيد المحلي و/أو الدولي لأغراض تأكيدها أو تحديد نمطها أو تحليل متوالياتها، فينبغي الامتثال بشكل صارم للوائح الوطنية والدولية بشأن نقل المواد المعدية. وينبغي للمختبرات التي تجري تحليلات المتواليات أن تنظر في تقاسم بيانات المتواليات الجينية من خلال قواعد بيانات متاحة للجمهور.

ولا يوجد حالياً علاجٌ محدد بمضادات الفيروسات للعدوى بالفيروس الإيكوي، ويركز العلاج على الوقاية من المضاعفات. وينبغي للمرافق الصحية المعنية برعاية الأطفال الحديثي الولادة في فرنسا الإلمام بعلامات حالات العدوى بالفيروس المعوي وأعراضها وتوخّي اليقظة إزاء احتمال حدوث حالات عدوى مرتبطة بالرعاية الصحية واندلاع فاشيات في وحدات رعاية الأطفال الحديثي الولادة.

وينبغي لمرافق الرعاية الصحية والعاملين في مجالي الصحة والرعاية في وحدات رعاية الأطفال الحديثي الولادة أن ينفّذوا تدابير الوقاية من العدوى ومكافحتها، مع التركيز على الامتثال "للحظات الخمس لنظافة اليدين" التي حددتها المنظمة، وتقييد الزيارات، وزيادة الوعي بأهمية تنظيف البيئة وتطهيرها، وتطبيق احتياطات الوقاية من العدوى المنقولة بالملامسة عند تقديم الرعاية إلى الأطفال الحديثي الولادة المشتبه في إصابتهم بالعدوى بفيروس E-11 أو الذين تأكدت إصابتهم بها. وبالنسبة لحديثي الولادة الذين تأكّدت إصابتهم بالعدوى، ينبغي التفكير في عزلهم، وضمان عدم تقاسم مصّاصاتهم وزجاجاتهم، وتثقيف الأمهات بشأن ممارسات النظافة الشخصية وغسل أيديهن عند تغيير حفّاظات أطفالهن. وتوفر المنظمة التدريب للعاملين في مجالي الصحة والرعاية على الوقاية من إنتان الأمهات والإنتان الوليدي، وهو متاح على منصة "Open WHO".

• Bose CL, Gooch WM 3rd, Sanders GO, Bucciarelli RL. Dissimilar manifestations of intrauterine infection with echovirus 11 in premature twins. Arch Pathol Lab Med. 1983 Jul;107(7):361-3. PMID: 6344839. Available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6344839/ (بالإنجليزية)
• James D. Cherry, Chapter 24 - Enterovirus and Parechovirus Infections, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (Sixth Edition) 2006, Pages 783-822. Available at https://doi.org/10.1016/B0-72-160537-0/50026-8 (بالإنجليزية)
• منظمة الصحة العالمية. الاحتياطات القائمة على انتقال العدوى للوقاية من العدوى ومكافحتها: مذكرة أولية، 20 حزيران/ يونيو 2022. (بالإنكليزية). الوثيقة متاحة على الرابط التالي: https://covid.comesa.int/publications/i/item/WHO-UHL-IHS-IPC-2022.2 (بالإنجليزية)
• منظمة الصحة العالمية، منصة "Open WHO". الوقاية من العدوى ومكافحتها في سياق رعاية الأمهات والأطفال الحديثي الولادة. (بالإنكليزية). الوثيقة متاحة على الرابط التالي: https://openwho.org/courses/care-pregnant-woman-antenatal-clinic-en (بالإنجليزية)

مرجع مقتبس: منظمة الصحة العالمية (31 أيار/ مايو 2023). أخبار فاشيات الأمراض؛ العدوى بالفيروس المعوي - فرنسا. متاحة على الرابط: https://covid.comesa.int/ar/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON469