Difteria - Nigeria

Resumen de la situación

Desde la semana epidemiológica 26, que finalizó el 2 de julio de 2023, se ha registrado en Nigeria un aumento inusual de casos de difteria en varios de sus estados. Del 30 de junio al 31 de agosto de 2023 se notificaron 5898 casos presuntos en 59 áreas de gobierno local de 11 estados. En la semana 34, que concluyó el 27 de agosto de 2023, se notificaron 234 casos presuntos en 20 áreas de gobierno local de cinco estados. Se tomaron 22 muestras con las que se confirmó un caso¹ en el laboratorio; 18 de esos casos presentaban vínculos epidemiológicos con enfermos de difteria² y 141 se clasificaron como clínicamente compatibles con la difteria.

La difteria es una enfermedad muy contagiosa causada por la corinebacteria diftérica (Corynebacterium diphtheriae) que causa la muerte en el 5% al 10% de los casos. La tasa de mortalidad es más elevada en los niños pequeños, pero la enfermedad se puede prevenir mediante la vacunación.

En la evaluación más reciente realizada por la OMS sobre el riesgo que conlleva el brote de difteria en Nigeria se confirmó que este era alto a nivel nacional y bajo a nivel regional y mundial. Para hacer frente al brote se están aplicando medidas de salud pública coordinadas por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (NCDC) de Nigeria en colaboración con la OMS y otros asociados, como la vacunación, la mejora de la vigilancia para detectar precozmente los casos, la atención a los pacientes y la comunicación de los riesgos.

Descripción de la situación

Desde el 27 de abril de 2023, cuando se publicó el parte informativo más reciente sobre el brote de difteria en Nigeria, el país ha notificado casos presuntos a la OMS todas las semanas. Sin embargo, entre el 30 de junio y el 31 de agosto de ese año se registró un aumento inusual del número de casos confirmados⁴ (véase la figura 1): se notificaron 5898 presuntos casos en 59 áreas de gobierno local de 11 estados del país; la mayoría de ellos (el 99,4%) se notificaron en Kano (1816), Katsina (234), Yobe (158), Bauchi (79), Kaduna (45) y Borno (33).

De los 8353 presuntos casos notificados desde que se declaró el brote en 2022, se han confirmado 4717 (el 56,5%)⁴; de ellos, 169 (el 3,6%) se han confirmado en laboratorio¹, 117 (el 2,5%) presentaban vínculos epidemiológicos² y 4431 (el 93,9%) eran clínicamente compatibles³. Hubo 1857 casos (el 22,2%) en los que se descartó el diagnóstico de difteria, mientras que todavía no se ha completado la clasificación de 1048 casos (el 12,5%) y se desconoce el diagnóstico de 731 casos (el 8,8%). La tasa de letalidad ha disminuido ligeramente, desde el 6,7% calculado en el anterior parte hasta el 6,1% actual. De los 4717 casos confirmados, 3466 (el 73,5%) tenían entre 1 y 14 años; de ellos, 699 tenían entre 0 y 4 años, 1505 entre 5 y 9 años y 1262 entre 10 y 14 años. Más de la mitad de los casos (2656; el 56,3%) eran mujeres. Además, solo 1074 casos confirmados (el 22,8%) habían recibido la vacunación antidiftérica completa, y 299 (el 6,3%) habían sido vacunados solo parcialmente, mientras que más de la mitad de los casos (2801; el 59,4%) no habían sido vacunados.

Figura 1. Casos de difteria en Nigeria por año y semana epidemiológica, desde el 1 de mayo de 2022 al 27 de agosto de 2023.

En el diagnóstico definitivo realizado en laboratorio mediante pruebas moleculares se confirmó que la causa de este brote son C. diphtheriae y C. ulcerans, en especial la primera. En los antibiogramas realizados con 62 cepas de C. diphtheriae se comprobó que todas ellas eran resistentes a la penicilina y la mayoría a la combinación de trimetoprim y sulfatiazol y al ciprofloxacino, pero no a la eritromicina. En consecuencia, se eligió la eritromicina para tratar a los afectados por este brote (figura 2).

Figura 2. Resultados de los antibiogramas realizados con Corynebacterium diphtheriae toxígenas aisladas en Nigeria entre mayo de 2022 y julio de 2023.

Procedencia de los datos: Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Nigeria

Epidemiología de la difteria

La difteria es una enfermedad muy contagiosa causada por Corynebacterium diphtheriae (la corinebacteria diftérica), y también por C. ulcerans, que se puede prevenir mediante la vacunación. Se propaga entre las personas principalmente por contacto directo o por el aire, a través de gotículas respiratorias. Puede afectar a todos los grupos de edad, pero los niños no vacunados son el grupo que corre más riesgo.

Los síntomas, que suelen aparecer gradualmente, son inicialmente fiebre y dolor de garganta. En los casos graves, la bacteria secreta una toxina que provoca la acumulación de una gruesa pseudomembrana gris o blanca en la parte posterior de la garganta, que puede bloquear las vías respiratorias, dificultar la respiración y la deglución, y provocar tos de tipo perruno. Además, el cuello se puede hinchar, en parte a causa de las adenopatías.

El tratamiento consiste en administrar antitoxina diftérica y antibióticos. Gracias a la vacunación antidiftérica, se ha reducido drásticamente la morbimortalidad de esta enfermedad. La difteria es mortal en un porcentaje que va del 5% al 10% de los casos, y la tasa de mortalidad es mayor en los niños pequeños. Sin embargo, en los lugares con poco acceso a la antitoxina diftérica, la tasa de letalidad puede llegar hasta el 40%.

Nigeria ya registró brotes de difteria en el pasado, sobre todo en 2011 y 2022. Posteriormente, entre enero y abril de 2023, se registró un brote que afectó a 21 de los 36 estados y al Territorio de la Capital Federal. En la página de la OMS dedicada a los partes de brotes epidémicos se ha publicado información pormenorizada al respecto.

• Coordinación: revisión del sistema de gestión de incidentes de la oficina de la OMS en el país, activación de los centros de operaciones de emergencia, tanto el nacional como los de los estados con una elevada carga de difteria (Kaduna, Katsina y Borno) y elaboración en curso de una relación de asociados.
• Vigilancia: establecimiento de un mandato para la vigilancia, seguimiento regular con los estados para que presenten informes semanales de la situación y una lista de casos, apoyo al NCDC por parte de la OMS y otros asociados para elaborar formularios de seguimiento de los contactos y redactar listas armonizadas de casos, creación de una base de datos para que los estados informen de las actividades de respuesta, y uso de un panel informativo para el seguimiento y la evaluación de las actividades de respuesta;
• Laboratorio: adquisición de productos básicos, puesta en marcha del laboratorio de Kano para realizar pruebas y cultivos a nivel estatal, y transporte de muestras;
• Vacunación: vacunación reactiva en los estados de Kano (fases 1 y 2) y de Katsina, Bauchi, Yobe y Kaduna (fase 1);
• Comunicación de riesgos y movilización de las comunidades: implicación de los dirigentes comunitarios, sensibilización colectiva, elaboración de material informativo, didáctico y de comunicación, vigilancia de la información falsa o engañosa, difusión de anuncios informativos, etc.;
• Atención a pacientes: ayuda para elaborar directrices nacionales para la atención y la vigilancia de pacientes, asesoramiento técnico sobre la atención a los pacientes y envío de otorrinolaringólogos a los centros de tratamiento;
• Prevención y control de infecciones: seguimiento de las medidas de control de las infecciones en los centros de tratamiento;
• Apoyo a las actividades y logística: adquisición de 10 050 viales de antitoxina diftérica, 15 000 viales de eritromicina (la fecha estimada de llegada es el 28 de agosto) y artículos de laboratorio, y establecimiento de un plan para distribuir equipos de protección personal a los estados prioritarios;
• Prevención y respuesta contra la explotación, el abuso y el acoso sexuales: realización de una evaluación de riesgos; y
• Seguridad sanitaria y bienestar del personal: sesiones informativas generales sobre seguridad, formularios de notificación y respuestas a preguntas sobre la difteria.

La difteria es una enfermedad causada por Corynebacterium diphtheriae (la corinebacteria diftérica) y también por C. ulcerans. Se puede prevenir mediante la vacunación, que reduce drásticamente la morbimortalidad. Es una enfermedad mortal en un porcentaje que va del 5% al 10% de los casos, y la tasa de mortalidad es mayor en los niños pequeños. El tratamiento consiste en administrar antitoxina diftérica y antibióticos.

Nigeria sufre actualmente una segunda oleada epidémica de difteria tras la primera registrada entre las semanas epidemiológicas 52 de 2022 (hasta el 1 de enero de 2023) y 20 de 2023 (hasta el 22 de mayo de 2023). Durante las semanas epidemiológicas 31, 32 y 33 han aumentado el número de afectados, el de casos confirmados y el de muertes notificadas. Se observa también un incremento del riesgo de transmisión y se están notificando brotes y focos en áreas de gobierno local recientemente afectadas; en las últimas tres semanas de notificación ha aumentado hasta 27 el número de áreas que han notificado al menos un caso clínicamente compatible con la difteria, frente a las 15 áreas de hace tres semanas.

La cobertura nacional de la administración sistemática de la vacuna pentavalente (Penta 3) es baja (del 57%) y, claramente, insuficiente en los niños (el 43% no están vacunados). Por esta razón, hay más riesgo de propagación y una masa crítica de población vulnerable con poca inmunidad colectiva o de grupo. Para proteger bien a la población se necesita mantener una cobertura de vacunación del 80% al 85%.

En consecuencia, urge aumentar la cobertura de la vacunación antidiftérica en todo el país, especialmente en los estados más afectados, como Kano. Además, debe prestarse especial atención a las regiones donde los problemas de inseguridad dificultan acceder a las vacunas, como la región noroccidental. Debido a la inseguridad existente, sobre todo en la región nororiental, la cobertura de la vacunación sigue estando por debajo del nivel óptimo.

Además, el suministro de antitoxina diftérica es muy limitado y no basta para satisfacer la demanda, ya que hay pocos fabricantes y se están produciendo brotes importantes en distintas partes del mundo. El NCDC, con la ayuda de la OMS y otros asociados, ha adquirido 10 050 viales de antitoxina diftérica para atender a los pacientes afectados por este brote.

En Nigeria no siempre se declaran las epidemias de difteria cuando sería necesario hacerlo. De acuerdo con los datos obtenidos mediante la encuesta nacional sobre la cobertura de la inmunización y la encuesta de indicadores múltiples por conglomerados realizada en el país en 2021, la cobertura de la tercera dosis de la vacuna pentavalente (Penta 3) fue ese año del 57%.

En la segunda evaluación rápida del riesgo de difteria realizada por la OMS en Nigeria se evaluó de nuevo el riesgo y se confirmó que era alto a nivel nacional y bajo a nivel regional y mundial.

La lucha contra la difteria se basa en la prevención primaria mediante la vacunación para aumentar la inmunidad de la población, y la prevención secundaria de la propagación de la enfermedad mediante la búsqueda rápida de los contactos directos para tratar cuanto antes a los infectados.

Todos los países deben aplicar una vigilancia epidemiológica que permita detectar tempranamente los brotes de difteria y tener acceso a laboratorios que identifiquen C. diphtheriae toxígenas con fiabilidad. Para atender a los casos, se necesita también disponer de cantidades suficientes de antitoxina diftérica a nivel nacional o regional.

Además, es fundamental vacunar a la población para prevenir los casos y los brotes, así como administrar un tratamiento clínico adecuado con antitoxina diftérica para neutralizar la toxina y con antibióticos para reducir las complicaciones y la mortalidad.

La OMS recomienda la notificación y manejo rápidos de los presuntos casos de difteria para tratarlos, hacer un seguimiento a sus contactos y garantizar el suministro de antitoxina diftérica.

Asimismo, la Organización aconseja que los establecimientos de salud apliquen las siguientes medidas de prevención y control de las infecciones:

1) Aplicar en todo momento las precauciones habituales, haciendo hincapié en la higiene de las manos, los equipos de protección personal, las precauciones de limpieza y desinfección del entorno y los equipos, y las precauciones contra la transmisión por gotículas y por contacto.

2) Al realizar el cribado o el triaje, colocar de inmediato a los pacientes con síntomas de infección de las vías respiratorias altas en una zona separada a la espera de examinarlos, agrupando los casos sospechosos con los pacientes con el mismo diagnóstico. Las zonas de aislamiento deben estar separadas de las demás zonas de atención a pacientes.

3) Mantener una distancia de un metro entre los pacientes y ventilar bien las zonas donde se les atienda.

4) No mover ni trasladar a los pacientes fuera de la zona de aislamiento o, si fuera necesario hacerlo, pedirles que se pongan una mascarilla médica y cubrir cualquier herida o llaga que tengan en el cuerpo.

Para tratar a los pacientes, se deben seguir las directrices de la OMS. Además, es preciso vacunar prioritariamente a los grupos de mayor riesgo, como los niños menores de cinco años, los niños en edad escolar, los ancianos, las personas que han estado en contacto estrecho con enfermos de difteria y los trabajadores de la salud. Si se actúa coordinadamente y se implica a la población, será más fácil controlar el brote en curso y evitar que se propague.

Además, está indicado administrar antibióticos (penicilina o eritromicina, dependiendo de la sensibilidad a estos fármacos) preventivamente a los contactos estrechos de los casos confirmados, durante siete días. Si los resultados del cultivo de muestras tomadas de un contacto son positivos para Corynebacterium spp. toxígena, se debe considerar que ese contacto es un caso y tratarlo con antibiótico durante quince días (no es necesario administrar antitoxina diftérica a los casos asintomáticos o que no presenten pseudomembrana).

Aunque las personas que viajan no corren un riesgo especial de infectarse de difteria, las autoridades nacionales han de recordar a quienes vayan a desplazarse a zonas donde hay brotes de esta enfermedad que, antes de partir, se vacunen de acuerdo con lo dispuesto en su respectivo plan nacional de vacunación. Además, si han pasado más de cinco años desde la última dosis se recomienda administrar una dosis de refuerzo.

• Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Nigeria (NCDC). Informe sobre la situación de la difteria, n.º 3, datos en la semana epidemiológica 31 de 2023: An Update on Diphtheria Outbreak in Nigeria (el enlace es externo, en inglés).
• Página de la OMS sobre la difteria
• Manual para el control de la calidad de las vacunas contra la difteria, el tétanos, la tosferina y las vacunas combinadas (en inglés).
• Difteria: Normas para la vigilancia de las enfermedades prevenibles mediante vacunación (en inglés).
• Memorando sobre precauciones basadas en la transmisión para la prevención y el control de infecciones (en inglés).
• Organización Mundial de la Salud, partes sobre brotes de enfermedades. Difteria – Nigeria, 27 de abril de 2023.

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¹ Caso confirmado en laboratorio: persona de quien se ha aislado Corynebacterium spp. tras cultivar una muestra y en quien se comprueba la producción de toxinas, aunque no presente síntomas.

² Caso vinculado epidemiológicamente: persona que se ajusta a la definición de caso presunto y que tiene vínculos epidemiológicos con un caso confirmado en laboratorio.

³ Caso clínicamente compatible: persona que se ajusta a la definición de caso presunto pero en quien no se ha obtenido un resultado confirmatorio en laboratorio y que no tiene vínculos epidemiológicos con un caso confirmado en laboratorio.

⁴ Caso confirmado = caso confirmado en laboratorio + vinculado epidemiológicamente + clínicamente compatible (NCDC): Situación de la difteria en Nigeria, n.º 03; datos correspondientes a la semana epidemiológica n.º 31 de 2023: An Update on Diphtheria Outbreak in Nigeria.

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (13 de septiembre de 2023). Partes sobre brotes epidémicos; Difteria – Nigeria. Disponible en: https://covid.comesa.int/es/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON485 .