Rabia - Timor-Leste

El Gobierno de Timor-Leste notificó a la Organización Mundial de la Salud el primer caso mortal confirmado de rabia en un ser humano el 22 de marzo de 2024. Actualmente, el país está clasificado como «exento de rabia». La paciente era de la subregión de Pasabe, Oecusse, había sufrido mordeduras de perro el 26 de diciembre de 2023 y acudió a un centro de salud local el 20 de marzo; murió el 22 de marzo de 2024. A fecha de 26 de marzo, en lo que iba de año, se habían notificado en el municipio de Oecusse un total de 29 casos sospechosos de rabia en el ser humano que habían estado en contacto con perros. Se ha puesto en marcha una respuesta de salud pública que prevé la vacunación de los perros, la comunicación de los riesgos, la formación del personal de salud en el manejo de casos, la vigilancia activa y la disponibilidad de vacunas antirrábicas y de inmunoglobulina antirrábica humana. A la luz de la información actualmente disponible, la OMS considera que el riesgo asociado a ese evento es alto a nivel nacional y bajo a nivel regional y mundial.

El 22 de marzo de 2024, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura, Pesca y Silvicultura de Timor-Leste notificaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) su primer caso mortal de rabia en el ser humano confirmado. Se trataba de una mujer de 19 años de la subregión de Pasabe, Oecusse, denominada oficialmente Región Administrativa Especial de Oe-Cússe Ambeno (RAEOA). El caso se confirmó mediante la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en el Laboratorio Nacional de Salud de Timor-Leste el 22 de marzo a partir de una muestra de saliva tomada antes de la muerte de la paciente.

El 20 de marzo, la paciente acudió a un centro de salud local con los síntomas siguientes: fiebre alta, vómitos, dolor de garganta, tos, dificultad para tragar alimentos, hidrofobia, fotofobia, dolor de espalda y rigidez de nuca. Se informó de que un perro la había mordido en las manos el 26 de diciembre de 2023 en Oecusse. En la investigación, los residentes dijeron que el perro era muy agresivo e indicaron que no había mordido a nadie más. El perro murió y fue enterrado el 27 de diciembre de 2023. Tras la mordedura, la paciente no recibió profilaxis posexposición contra la rabia. El 21 de marzo fue trasladada al Hospital Nacional Guido Valadares de la capital, Dili, y falleció el 22 de marzo de 2024.

A fecha 26 de marzo de 2024, se habían notificado en lo que iba de año un total de 29 casos sospechosos de rabia por exposición a perros en el municipio de Oecusse, en la RAEOA. A todos los casos sospechosos se les administró vacunación con toxoide tetánico y la vacuna antirrábica como profilaxis posexposición. No obstante, no se pudo suministrar el suero de inmunoglobulina antirrábica porque estaba agotado.

Cabe señalar que Oecusse es un enclave de Timor-Leste situado en la provincia de Indonesia de Nusa Tenggara Oriental, donde, entre el 1 de enero y el 15 de marzo de 2024, se habían registrado seis muertes por rabia en seres humanos. En 2023, se notificó un total de 30 muertes por rabia en la provincia de Nusa Tenggara Oriental.

La rabia es una virosis zoonótica que afecta al sistema nervioso central y que se puede prevenir mediante vacunación. Una vez que aparecen los síntomas clínicos, es mortal en prácticamente todos los casos. En un 99% de los casos, la transmisión del virus de la rabia al ser humano se produce a través de perros domésticos. No obstante, la enfermedad puede afectar tanto a los animales domésticos como a los salvajes. La vía de propagación a personas y animales es la saliva, con la que se entra en contacto a través de mordeduras, arañazos o el contacto directo con las mucosas (de los ojos, la boca o heridas abiertas). Los niños de 5 a 14 años son víctimas frecuentes. Nunca se ha documentado la transmisión directa de persona a persona, aunque sí se ha producido de donantes de órganos o tejidos infectados a receptores de trasplantes.

El periodo de incubación de la rabia suele ser de 2 a 3 meses, pero puede oscilar entre una semana y un año, dependiendo de factores como el lugar por donde se introduce el virus y de la carga viral. Los primeros signos son comunes a otras afecciones: fiebre, dolor y sensaciones de hormigueo, picor o quemazón en la herida inusuales o no explicables por otra causa. A medida que el virus se desplaza al sistema nervioso central, aparece una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la muerte. El tratamiento puede aliviar los síntomas, pero en muy pocos casos conduce a la curación y, aun así, los supervivientes sufren graves déficits neurológicos. Las muertes por rabia se producen principalmente en personas que no pueden acceder de forma inmediata a una profilaxis posexposición eficaz. Según el Foro Unidos contra la Rabia (creado por la FAO, la OMS y la OMSA), cada nueve minutos muere una persona en el mundo a causa de la rabia. Prácticamente la mitad de los casos mortales son niños.

Puede protegerse a la población contra la rabia mediante una vacuna que se administra como profilaxis antes o después de la exposición. El tratamiento profiláctico posterior a la exposición se administra urgentemente tras una mordedura. Ello impide que el virus entre en el sistema nervioso central, lo que con toda seguridad provocaría la muerte.

El Ministerio de Salud de Timor-Leste ha tomado las siguientes medidas en materia de respuesta de salud pública:

• Vacunación canina en los municipios de Covalima y Bobonaro, y en la RAEOA, que, a 25 de marzo de 2024, había alcanzado una tasa de cobertura del 70%. La vacunación canina está en curso y tiene como objetivo alcanzar una cobertura del 100%.
• Comunicación de riesgos para sensibilizar a la población mediante los medios sociales, una campaña de ámbito comunitario y una rueda de prensa con el fin de recomendar a la población residente en la zona fronteriza que vacune a sus perros, evite el contacto con animales salvajes, observe si se producen cambios en el comportamiento de los perros y notifique cualquier caso de mordedura de perro para que se administre de forma inmediata tratamiento y una vacuna antirrábica.
• Formación del personal de salud de todos los establecimientos de salud en materia de investigación y manejo clínico de los casos sospechosos de exposición a la rabia.
• Aplicación de medidas de vigilancia activa, mediante la obligación de notificar todos los casos de mordeduras de perro a los Centros de Salud de la Comunidad, donde se registrará la información pertinente y se realizará un manejo adecuado de los casos.
• Medidas para garantizar la disponibilidad de vacunas antirrábicas y de inmunoglobulina antirrábica humana en todos los centros de salud de la comunidad y en los hospitales regionales de referencia.
• Envío de una misión tripartita de expertos en rabia a Timor-Leste organizada por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la OMS y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OMSA ).

La OMS adquirió 1000 dosis de vacunas contra la rabia humana y las distribuyó entre hospitales y dispensarios. Se mantiene la colaboración entre el Ministerio de Salud de Timor-Leste y la OMS para suministrar vacunas adicionales antirrábicas e inmunoglobulina antirrábica a las personas que hayan estado expuestas a un animal sospechoso de tener rabia.

Se considera que el riesgo es alto a nivel nacional debido a lo siguiente:

1. Si bien el país estaba previamente clasificado como «exento de rabia», ha notificado un primer caso humano confirmado. Por ello, es probable que la experiencia y la concienciación de los trabajadores comunitarios y los trabajadores de la salud sobre la rabia sean limitadas.
2. Oecusse, el municipio en el que se produjo la mordedura y se notificó el caso actual, es un enclave de Timor-Leste situado en la provincia de Nusa Tenggara Oriental en Indonesia, donde la rabia es endémica tanto en perros como en seres humanos.
3. La cobertura actual de vacunación canina en esa provincia es solo del 5,5%, mientras que, en 2022, en Indonesia la cobertura era del 24%; se necesita una cobertura del 70% como principal medida técnica de control.
4. En Timor-Leste existe una importante población de perros callejeros no vacunados, incluso en las zonas fronterizas con Indonesia.
5. Las existencias de vacunas contra la rabia humana de que disponen los establecimientos de salud públicos son insuficientes.
6. Los trabajadores de salud tienen un conocimiento limitado sobre el manejo de casos de rabia, mordeduras y arañazos de perro.
7. Los servicios veterinarios son insuficientes, en particular no se llevan a cabo campañas periódicas de vacunación canina contra la rabia, faltan existencias de vacunas antirrábicas caninas y los laboratorios no disponen de capacidad suficiente para realizar pruebas clínicas que permitan diagnosticar la rabia.
8. No todas las personas que sufren la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia (principalmente perros) reciben una profilaxis posexposición adecuada y sin demora, debido a varias razones, como la falta de concienciación de la población y de los trabajadores de salud, y la falta de vacunación y de inmunoglobulina antirrábica.
9. La provincia de Nusa Tenggara Oriental, en Indonesia, comparte frontera terrestre con Timor-Leste, y la aplicación de medidas de control para limitar el desplazamiento transfronterizo de animales, sobre todo de perros no vacunados, entraña dificultades debido a las características del terreno y a la extensión de la frontera terrestre.

Dado que la única frontera terrestre de Timor-Leste es con la provincia de Nusa Taggara Oriental, en Indonesia, donde la rabia humana y canina es endémica, el riesgo de propagación de la rabia a escala internacional desde Timor-Leste a otros países es improbable. Los datos disponibles se refieren únicamente a un caso mortal actual de rabia registrado en Timor-Leste, que no guarda relación alguna con los viajes internacionales, el turismo o las reuniones internacionales.

Si bien se dispone de vacunas para animales sumamente eficaces desde hace más de un siglo,  la rabia sigue estando presente en todos los continentes, salvo en la Antártida. La rabia está incluida en la Hoja de Ruta de la OMS para el Control Mundial de las Enfermedades Tropicales Desatendidas 2021-2030, que establece objetivos regionales progresivos para eliminar determinadas enfermedades. La rabia se puede eliminar si se da prioridad a ese objetivo y se le presta apoyo económico y político. Las claves para poner en marcha programas eficaces de eliminación de la rabia son: implicar a la población local (empezar a pequeña escala); catalizar la inversión a largo plazo mediante planes de estímulo; lograr la implicación de los gobiernos; demostrar los resultados y la rentabilidad de los programas; y ampliar su ámbito de actuación rápidamente.

Dado que se trata de una zoonosis, el control de la rabia requiere una estrecha coordinación intersectorial a nivel nacional, regional y mundial, que incluye los elementos siguientes:

• Comunicación de riesgos y participación de la comunidad. Sensibilizar sobre la enfermedad de la rabia mediante la participación de la comunidad y el empoderamiento de las personas para que soliciten tratamiento precoz siempre que hayan estado en contacto con un animal enfermo de rabia. Ello supone saber cómo prevenir la rabia en los animales, en qué casos se debe sospechar de la presencia de rabia y qué hacer en caso de exposición.
• Vacunación de la población. Existen vacunas antirrábicas muy eficaces e inmunoglobulinas antirrábicas para inmunizar a las personas tras una presunta exposición a la rabia (profilaxis posexposición). El manejo adecuado de las heridas y el acceso rápido a una profilaxis posexposición de calidad garantizada son métodos que tienen una eficacia de prácticamente el 100% a la hora de prevenir la muerte por rabia en seres humanos. Se recomienda aplicar medidas profilácticas preexposición a las personas que desempeñen determinadas ocupaciones de alto riesgo (como el personal de laboratorio que maneja virus vivos de la rabia y similares), así como a las personas que realicen actividades profesionales o personales en las que puedan tener contacto directo con murciélagos y otros mamíferos de zonas afectadas por la rabia, como es el caso del personal que trabaja en programas de lucha contra las enfermedades en animales y de los guardabosques que colaboran en esas tareas. La profilaxis previa a la exposición también puede estar indicada para las personas que viajen al aire libre y las que vivan en zonas remotas donde la rabia sea endémica y haya acceso reducido a los productos biológicos indicados para su tratamiento.
• Campañas masivas de vacunación canina. Dado que el perro es el agente transmisor en el 99% de los casos de rabia en seres humanos, el control y la eliminación de la rabia canina previene la enfermedad en su origen. La vacunación de los perros, incluidos los cachorros, es la estrategia más costoeficaz para prevenir la enfermedad en el ser humano, y reduce la necesidad de profilaxis posexposición. La vacunación canina masiva con vacunas seguras y de alta calidad, encaminada a alcanzar una cobertura del 70% en las zonas endémicas, interrumpe la transmisión del virus de la rabia donde se encuentra el agente animal de origen y permite salvar vidas humanas. La educación sobre la conducta de los perros y la prevención de las mordeduras, tanto en el caso de los adultos como en el de los niños, es fundamental en todo programa de vacunación contra la rabia si se pretende reducir su incidencia en el ser humano y el costo del tratamiento de las mordeduras.
• Vacunación de la fauna silvestre. Se dispone de vacunas orales contra la rabia para su uso en animales salvajes, y su eficacia se ha constatado en varias especies salvajes, como zorros, perros mapaches, lobos, coyotes y mapaches.

Este evento no interfiere con los viajes ni los intercambios comerciales. Las personas que viajen deben ser conscientes del riesgo de contraer la rabia cuando viajen a países donde la enfermedad sea endémica.

• Nota descriptiva de la OMS sobre la rabia
• Rabies Vaccine: WHO position paper- April 2018 (en inglés)
• OMS. Zero by 30: The global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030 (en inglés)
• OMSA, Rabia (en inglés)
• OMS. Strategic framework for elimination of human rabies transmitted by dogs in the South East Asia Region (en inglés)
• Foro Unidos contra la Rabia, FAO, OMS y OMSA (en inglés)
• Rupprecht CE, Fooks AR, Abela-Ridder B, editors. Laboratory techniques in rabies, fifth edition (en inglés) Volumen 2 Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 71 (en inglés)

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (10 de abril de 2024). Partes sobre brotes epidémicos; Rabia - Timor-Leste. Disponible en: https://covid.comesa.int/es/emergencies/disease-outbreak-news/item/2024-DON513