Disease outbreak news - Région européenne (EURO)

Le 7 mars 2023, le point focal national pour le Règlement sanitaire international (RSI) en Allemagne a notifié à l’OMS cinq cas de botulisme iatrogène chez des personnes ayant suivi un traitement par injection de toxine botulique de type A dans des établissements de santé en Türkiye. Au 17 mars 2023, 71 cas avaient été signalés dans quatre pays de la Région européenne, liés principalement à deux hôpitaux turcs situés dans deux endroits distincts du pays.

Aperçu de la situation

Le 7 mars 2023, le point focal national pour le Règlement sanitaire international (RSI) en Allemagne a notifié à l’OMS cinq cas de botulisme iatrogène chez des personnes ayant suivi un traitement par injection de toxine botulique de type A dans des établissements de santé en Türkiye. Au 17 mars 2023, 71 cas avaient été signalés dans quatre pays de la Région européenne, liés principalement à deux hôpitaux turcs situés dans deux endroits distincts du pays.

Les produits utilisés pour le traitement ont été saisis et soumis à l’examen et à l’évaluation de l’Agence turque des médicaments et des dispositifs médicaux. Aucun nouveau cas symptomatique n’a été notifié depuis le 8 mars 2023.

Les flambées de botulisme sont très rares et peuvent être associées à une source d’infection naturelle, accidentelle ou potentiellement intentionnelle.

Description de la situation

Le 7 mars 2023, le point focal national pour le RSI en Allemagne a notifié à l’OMS cinq cas de botulisme iatrogène chez des personnes ayant suivi un traitement par injection de toxine botulique de type A dans des établissements de santé turcs. Au 17 mars 2023, 71 cas cliniques de botulisme avaient été signalés en Türkiye (53 cas), en Allemagne (16 cas), en Autriche (un cas) et en Suisse (un cas), tous liés aux interventions médicales susmentionnées effectuées en Türkiye entre le 22 février et le 1^er mars 2023.

Tous les cas ont touché des adultes, pour la plupart des femmes d’âge mûr. Les 69 cas dont on connaît le lieu de traitement avaient été traités dans deux hôpitaux turcs privés situés dans des endroits distincts en Türkiye – 66 dans le premier établissement et trois dans le second.

Le tableau clinique va de léger à sévère, avec des signes cliniques d’intoxication par la toxine botulique de type A (fatigue, céphalées, vision floue et/ou double, vertige, ptose, dysphagie, dyspnée, faiblesse musculaire de la nuque ou générale, et glossite). Plusieurs patients ont dû être hospitalisés. Un traitement d’antitoxine botulique a été administré dans certains cas. Cinq patients au moins ont été admis dans une unité de soins intensifs. Aucun décès n’a cependant été signalé.

Il ressort de l’enquête menée par les autorités turques que des produits agréés contenant la toxine botulique ont été administrés à des fins différentes de celles pour lesquelles ils avaient été homologués. Les activités des départements en cause des deux établissements ont été suspendues le 1^er mars 2023 et une procédure a été engagée à l’encontre des parties concernées. Les produits utilisés pour le traitement ont été saisis et soumis à l’examen et à l’évaluation de l’Agence turque des médicaments et des dispositifs médicaux. Aucun nouveau cas symptomatique n’a été signalé depuis le 8 mars 2023 – date de l’apparition des symptômes chez le dernier cas notifié.

L’enquête sur l’événement réunit le Ministère turc de la santé, l’Agence turque des médicaments et des dispositifs médicaux et le Centre national de solidarité antipoison. Le Département de la Direction générale de la santé publique chargé des maladies transmissibles et de l’alerte précoce mène une enquête épidémiologique aux côtés des centres de santé provinciaux et des départements concernés. Les unités compétentes du Ministère de la santé et des services de police turcs ont perquisitionné d’urgence les deux hôpitaux visés. L’enquête se poursuit afin de déterminer si le problème est dû à la qualité/sécurité du produit utilisé, à une erreur médicale ou à un surdosage.

L’OMS collabore avec le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) et les États Parties au RSI affectés en ce qui concerne l’enquête, l’évaluation des risques, l’échange d’informations et la riposte consécutive à l’événement.

L’Agence turque des médicaments et des dispositifs médicaux a publié un  communiqué sur son site Web (en turc) le 10 mars 2023. De même, l’ECDC a fait le point de la situation dans son rapport sur les menaces de maladies transmissibles (Communicable Disease Threats Report) le 10 mars 2023 et en a rendu compte dans un article publié sur le site Web de l’ECDC (en anglais) le 14 mars 2023.

Les neurotoxines botuliques sont des toxines dangereuses produites par plusieurs espèces du genre bactérien Clostridium (comme C. botulinum, C. baratii, C. butyricum, et C. sporogenes) dans des conditions anaérobiques. Il s’agit de l’une des substances les plus létales connues dont on distingue huit sérotypes (A à H). Ces neurotoxines bloquent les fonctions nerveuses et peuvent conduire à une paralysie musculaire et respiratoire. Le botulisme humain est une maladie rare qui apparaît naturellement et l’on distingue le botulisme alimentaire, le botulisme infantile, le botulisme par blessure et le botulisme par inhalation.

La mise en culture de Clostridium botulinum permet d’obtenir des produits pharmaceutiques contenant la toxine botulique. Ces produits emploient la neurotoxine botulique purifiée et fortement diluée (de type A ou de type B, selon l’indication) qui est injectée à des fins cliniques pour le traitement de plus d’une vingtaine d’affections neurologiques et non neurologiques, ainsi qu’à des fins cosmétiques. Le traitement est administré en milieu médical, adapté aux besoins du patient et selon l’effet souhaité.

Les symptômes du botulisme peuvent être très sévères et nécessiter un traitement en soins intensifs ainsi que l’administration d’antitoxines spécifiques. Même lorsque de tels traitements sont disponibles, un traitement de soutien s’impose dans les cas graves avec en particulier une ventilation mécanique. Il faut généralement compter plusieurs semaines à plusieurs mois avant le rétablissement complet du patient.

Le présent événement peut être lié à un acte spécifique et/ou à un produit médical utilisé dans deux établissements de soins au moins. Les enquêtes concernant la détermination et la notification des cas se poursuivent sans exclure d’autres hypothèses étiologiques possibles. Les départements concernés des deux établissements dans lesquels les interventions ont été effectuées sont fermés depuis le 1^er mars et aucun autre cas n’a été signalé.

Il existe plusieurs indications cliniques pour l’emploi de la neurotoxine botulique mais l’utilisation à des fins non indiquées dans des cas bariatriques est devenue plus courante dans de nombreux pays. Selon le produit utilisé, il se peut que la mise en garde concernant ses effets toxiques ne soit pas assez explicite et qu’il n’en soit pas suffisamment tenu compte dans la procédure de consentement du patient.

Les flambées de botulisme sont rares, mais représentent des urgences de santé publique qui doivent être reconnues rapidement pour identifier la source de la maladie, distinguer le type de flambée (naturelle, accidentelle ou potentiellement intentionnelle), prévenir la survenue de cas supplémentaires et administrer efficacement un traitement aux individus touchés.

Le succès de ce traitement dépend beaucoup de la précocité du diagnostic et de la rapidité d’administration de l’antitoxine botulique. Le botulisme iatrogène doit être suspecté si le patient a récemment reçu la toxine botulique et les cliniciens doivent toujours être conscients du risque de botulisme systémique lié à un tel traitement. La détection diagnostique de la neurotoxine botulique de type A chez le patient atteint de botulisme iatrogène peut présenter de grandes difficultés en raison de la dose extrêmement faible de la toxine présente et du moment choisi pour le prélèvement sérique qui peut ne pas être optimal. Jusqu’ici très peu de méthodes de détection ont été validées sur des échantillons cliniques avec une sensibilité meilleure que le test classique de létalité sur souris qui sert toujours de référence pour la détection de la toxine botulique dans les échantillons cliniques. Il n’est pas actuellement possible de confirmer si les cas d’intoxication botulique sont dus à un problème de qualité/sécurité du produit, à une erreur médicale ou a un surdosage.

Si la source de la flambée a peut-être été supprimée, les États Membres de l’OMS se doivent de rester vigilants. Il est donc essentiel que les États Parties au RSI repèrent tout nouveau cas, en établissent la cause et déterminent si le produit utilisé dans l’intervention concernée pouvait être de qualité inférieure ou falsifié. L’investigation des cas favorisera l’endiguement rapide à la source en évitant d’éventuels cas supplémentaires.

Sur la base des informations actuellement disponibles, l’OMS ne recommande pas de restreindre les voyages en Türkiye ou les échanges commerciaux avec ce pays

• OMS Thèmes de santé : Botulisme
  
• Turkish Medicines and Medical Devices Agency announcement on 10 March 2023 (1) (en turc)
  
• European Centre for Disease Prevention and Control Communicable Disease Threats Report Week 10, 5–11 March 2023 (en anglais)
  
• European Centre for Disease Prevention and Control, News story,14 March 2023, Botulism cases in Europe following medical interventions with botulinum neurotoxin (en anglais)
• Iatrogenic Botulism Outbreak in Egypt due to a Counterfeit Botulinum Toxin A Preparation–A Descriptive Series of Patient Features and Outcome (en anglais)
  

Référence à citer : Organisation mondiale de la Santé (24 mars 2023). Bulletin d’information sur les flambées épidémiques. Botulisme iatrogène – Région européenne. Disponible à l’adresse : https://covid.comesa.int/fr/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON450