Основные факты
- Вирус гепатита D (ВГД) – вирус, для репликации которого требуется присутствие вируса гепатита B (ВГБ). Хронический гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГБ.
- Доля зараженных ВГД в мировом контингенте лиц с хроническим ВГБ оценивается на уровне 5% (или 12 миллионов человек).
- К группам высокого риска коинфекции ВГД и ВГБ относятся представители коренных народов, пациенты на гемодиализе и потребители инъекционных наркотиков.
- Хроническая инфекция ВГД считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого развития гепатоцеллюлярной карциномы и смертельного поражения печени.
- Недавно ВГД был классифицирован в качестве канцерогенного для человека заболевания вслед за гепатитами B и С.
- Заражение гепатитом D можно предотвратить путем иммунизации против вируса гепатита В.
- В последнее время разработаны новые, более безопасные и эффективные варианты лечения инфекции, которые уже зарегистрированы в Европе.
Общая информация
Гепатит D – воспалительное поражение печени, вызванное вирусом гепатита D (ВГД), которому для репликации необходимо присутствие вируса гепатита В (ВГБ). Заразиться гепатитом D невозможно без наличия ВГБ. Коинфекция вирусами гепатита D и B считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого развития гепатоцеллюлярной карциномы и смертельного поражения печени. Вакцинация против гепатита В может предупреждать заражение ВГД. Недавно в рамках программы МАИР по подготовке монографий ВГД вслед за гепатитами В и С был классифицирован в качестве канцерогенного для человека заболевания (класс I).
Географическое распределение инфекции
Согласно расчетным данным исследования, проведенного в сотрудничестве с ВОЗ, которые были опубликованы в 2020 г. в журнале Journal of Hepatology (1), вирусом гепатита D (ВГД) заражено во всем мире почти 5% людей, страдающих хроническим гепатитом В (ВГБ), при этом коинфекцией ВГД обусловлен примерно каждый пятый случай патологии печени и рака печени у инфицированных ВГБ. В исследовании было установлено несколько географических районов высокой распространенности ВГД, в том числе Монголия, Республика Молдова и ряд стран Западной и Центральной Африки.
Передача инфекции
ВГД, как и ВГБ, передается с кровью. Заражение может произойти в результате контакта с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного лица. Вирус также может передаваться половым путем, а в редких случаях – от матери ребенку до или во время родов (вертикальный механизм передачи). В эндемичных районах ВГД может также распространяться среди членов одной семьи.
Риску инфицирования ВГД подвержены хронические носители ВГБ. Риск заражения ВГБ и, следовательно, ВГД угрожает лицам, не имеющим иммунитета к ВГБ (возникающего после перенесенной инфекции или иммунизации вакциной против гепатита В).
К группам высокого риска коинфекции ВГД и ВГБ относятся представители коренных народов, потребители инъекционных наркотиков и лица, инфицированные вирусом гепатита С, а также ВИЧ. По некоторым данным, в группу повышенного риска заражения ВГД входят также пациенты на гемодиализе, мужчины, практикующие секс с мужчинами, и секс-работники.
Вакцинация против ВГБ помогает предупредить коинфекцию ВГД, чем и объясняется снижение мировой заболеваемости гепатитом D в результате расширения охвата детей прививками против ВГБ.
Симптомы
Одновременное инфицирование ВГД и ВГБ может приводить к умеренным или тяжелым формам гепатита, которые по своим признакам и симптомом неотличимы от других типов острых вирусных гепатитов. Такие признаки обычно появляются через 3–7 недели после первичной инфекции и включают повышение температуры, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, потемнение мочи, светлый кал, желтушность (пожелтение глаз) и даже гепатит в фульминантной форме. При этом заболевший, как правило, полностью выздоравливает, развитие фульминантного гепатита происходит нечасто, а хронизация гепатита D происходит редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).
В случае суперинфекции ВГД может заразиться человек, уже имеющий хроническую инфекцию ВГБ. Суперинфекция ВГД на фоне хронического гепатита В ускоряет развитие более тяжелой патологии у 70–90% инфицированных любого возраста. Суперинфекция значительно убыстряет развитие цирроза печени у ее носителей по сравнению лицами, инфицированными только ВГБ. Пациенты с циррозом, спровоцированным ВГД, подвергаются повышенному риску развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК); однако причина, по которой ВГД вызывает более тяжелый гепатит и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией ВГБ, остается неизвестной.
Диагностика
Для диагностики хронического ВГД проводятся серологические исследования в целях установления факта заражения (ранее перенесенной или текущей инфекции) и молекулярно-генетические исследования на выявление РНК ВГД и активной формы инфекции.
Вместе с тем услуги по диагностике ВГД пока не получили широкого распространения, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, а тесты на РНК ВГД, необходимые для выявления активной виремии и мониторинга ответа на противовирусную терапию, недостаточно стандартизованы.
Лечение
До недавнего времени единственным вариантом лечения хронического гепатита D было назначение пегилированного интерферона альфа (ПЭГ-ИФНα). Возможности для его применения, однако, ограничивались низкой эффективностью лечения, возникновением побочных реакций и наличием противопоказаний. Полный вирусологический ответ на лечение возникает лишь у примерно 20–30% пациентов, получающих ПЭГ-ИФНα; при этом нередки рецидивы.
В настоящее время в сфере лечения ВГД происходят быстрые изменения и появляются новые препараты, демонстрирующие благоприятные результаты. В 2023 г. Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило к применению для лечения взрослых с компенсированным поражением печени булевиртид – ингибитор проникновения вируса в гепатоцит, вводимый подкожно раз в сутки. В рамках целого ряда многоцентровых исследований продолжается подбор оптимальной дозировки препарата и продолжительности лечения, а также изучение возможности его применения в сочетании с ПЭГ-ИФНα.
Аналоги нуклеозидов, широко применяемые для компенсации хронической инфекции ВГБ, не продемонстрировали выраженного прямого действия против ВГД.
Профилактика
Мероприятия по профилактике гепатита D должны быть направлены на сокращение масштабов передачи ВГБ за счет иммунизации против гепатита В, в том числе своевременного введения дозы вакцины при рождении, а также за счет дополнительной противовирусной профилактики среди соответствующих категорий беременных, обеспечения безопасности крови, соблюдения правил безопасности при выполнении инъекций в медицинских учреждениях и предоставления стерильных игл и шприцев в рамках программ снижения вреда. Иммунизация против гепатита B не защищает от ВГД уже инфицированных ВГБ лиц.
Деятельность ВОЗ
Документ «Глобальные стратегии сектора здравоохранения в отношении ВИЧ, вирусного гепатита и инфекций, передаваемых половым путем, на период 2022–2030 гг.» (ГССЗ, на английском языке) определяет основные направления работы структур здравоохранения по осуществлению стратегических мер, позволяющих к 2030 г. достичь целей по противодействию СПИДу, вирусным гепатитам (особенно хроническим гепатитам В и С) и инфекциям, передаваемым половым путем.
В ГССЗ рекомендованы общие и специфические для каждой инфекции подходы стран к борьбе с данными заболеваниями, реализации которых должны способствовать действия ВОЗ и ее партнеров. Эти подходы разработаны с учетом эпидемиологических, технологических и контекстуальных изменений последних лет, способствуют накоплению знаний по различным группам заболеваний и помогают осваивать инновации и новые знания в целях эффективного противодействия данным инфекциям. Они предполагают расширение масштабов профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов, особенно среди наиболее эпидемиологически неблагополучных по каждой инфекции групп населения и контингентов, а также устранение пробелов и проявлений неравенства. Указанные стратегии помогают оптимизировать усилия по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения и развитию первичной медико-санитарной помощи и способствуют достижению целей Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г.
Кроме того, в 2024 г. ВОЗ опубликовала новое издание Руководящих принципов по профилактике, диагностике, оказанию помощи и лечению при хроническом гепатите В (на английском языке). В новом издании приводятся официальные рекомендации по первичной и подтверждающей диагностике ВГД. ВОЗ также готовится включить важнейшие тесты на ВГД в свой перечень основных диагностических средств и совместно с партнерами и государствами-членами разъясняет необходимость борьбы с ВГД в системе государственного здравоохранения.
Каждый год ВОЗ организует кампанию по случаю Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках девяти основных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), которая направлена на повышение осведомленности и углубление знаний о проблеме вирусных гепатитов. В 2024 г. Всемирный день борьбы с гепатитом проводился ВОЗ под лозунгом «Пришло время действовать», с тем чтобы обратить внимание на настоятельную необходимость расширения мероприятий по профилактике, диагностике и лечению вирусных гепатитов для профилактики заболеваний печени и достижения цели по элиминации гепатита к 2030 г.