وصف الوضع الراهن
لمحة عن الوضع
منذ أن أُفيد في أخبار فاشيات الأمراض التي نُشرت في 31 أيار/مايو 2023 بوجود عدوى الفيروس المعوي، الفيروس الإيكوي 11 (E-11) في فرنسا، أبلغت دول أعضاء إضافية في إقليم أوروبا منظمةَ الصحة العالمية بحالات إصابة بالفيروس E-11 بين الأطفال حديثي الولادة.
وحتى 26 حزيران/يونيو 2023، أبلغت إسبانيا وإيطاليا والسويد وكرواتيا والمملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وأيرلندا الشمالية عن حالات مؤكدة للإصابة بعدوى فيروس E-11 بين حديثي الولادة. ويجري حاليًا المزيد من التقصي وأنشطة الاستجابة في مجال الصحة العامة في كل من هذه الدول الأعضاء.
وتتيح أخبار فاشيات الأمراض آخر المستجدات عن الحدث وأنشطة الاستجابة في مجال الصحة العامة التي تنفذ في البلدان المبلغة وغير المبلغة في إقليم أوروبا.
واستنادًا إلى المعلومات القليلة المتاحة، تقدِّر منظمة الصحة العالمية أن مخاطر الصحة العامة التي يتعرض لها عموم السكان منخفضة، مع ذلك مازلنا نشجع البلدان على رصد الحالات والإبلاغ عنها. وينبغي للمرافق الصحية التي تقدم الرعاية إلى الأطفال حديثي الولادة أن تكون على علمٍ بعلامات الفيروس الإيكوي وأعراضه وأن تحافظ على يقظتها تحسبًا لاحتمال ظهور عدوى وفاشيات مرتبطة بالرعاية الصحية.
وصف الحالات
في 5 أيار/مايو 2023، أبلغت فرنسا عن زيادة في حالات الإنتان الوليدي الوخيم الناجم عن الفيروس المعوي (الفيروس الإيكوي-11 (E-11)). ووردت في الفترة من تموز/ يوليو 2022 إلى نيسان/ أبريل 2023 بلاغات من أربعة مستشفيات واقعة في ثلاث أقاليم في فرنسا عن حالات إنتان وليدي مصحوب بفشل كبدي وفشل في أعضاء متعددة، بلغ مجموعها تسع حالات، توفيت سبع حالات منها.
وحتى 26 حزيران/يونيو 2023، أبلغت كرواتيا عن حالة واحدة مؤكدة للعدوى بالفيروس E-11 من بين مجموعة من الإصابات بأمراض الفيروس المعوي وسط حديثي الولادة اُكتُشفت في حزيران/يونيو 2023، وأبلغت إيطاليا عن سبع حالات مؤكدة للإصابة بعدوى E-11 بين حديثي الولادة بين نيسان/أبريل وحزيران/يونيو 2023، وأبلغت إسبانيا عن حالتين للإصابة بالعدوى بفيروس E-11 في عام 2023، وأبلغت السويد عن خمس حالات للإصابة بعدوى الفيروس E-11، أربع منها حالات إصابة بالتهاب السحايا والدماغ بين الرضع بسبب عدوى E-11 بين عامي 2022 و15 حزيران/يونيو 2023، وأبلغت المملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وأيرلندا الشمالية (المملكة المتحدة) عن حالتين في آذار/مارس 2023.
فرنسا:
حتى 26 حزيران/يونيو 2023، أبلغت فرنسا عن تسع حالات من الإنتان الوليدي الوخيم الناجم عن الفيروس E-11 والمرتبط بالفشل الكبدي والفشل في أعضاء متعددة، تأكدت بإجراء اختبار تفاعل البوليميراز التسلسلي بالانتساخ العكسي لتقصي وجود الفيروس المعوي (RT-PCR) في عينات الدم ومسحات الحلق ومسحات البلعوم والأنف وعينات السائل النخاعي و/أو خزعات ما بعد الوفاة، جُمعت من ثلاث أقاليم حضرية فرنسية في الفترة بين تموز/يوليو 2022 ونيسان/أبريل 2023. وظهرت ست من الحالات التسع في عام 2022 (حالتان في كل من تموز/يوليو وتشرين الأول/أكتوبر وكانون الأول/ديسمبر) وثلاث حالات في عام 2023 (حالة واحدة في كانون الثاني/يناير وحالتان في نيسان/أبريل). وثماني حالات منها كانت ولادة مبتسرة (وُلدت قبل أن يُكمل الحمل 37 أسبوعًا) حدثت في أربعة أزواج من التوائم الذين وُلدوا في الأسبوع الـ31 والأسبوع الـ36. ومن بين الحالات التسع، أبلغ عن وفاة سبع حالات (معدل وفاة الحالات = 78٪)، وخرجت حالتان من المستشفى وما تزالان قيد المتابعة. ونُشِر وصف مفصل للحالات في أخبار فاشيات الأمراض التي صدرت في 31 أيار/مايو 2023. ولم يُبلغ حتى الآن عن أي حالات مماثلة إضافية لإصابات وليدية وخيمة بعدوى الفيروس E-11.
كرواتيا:
أبلغت كرواتيا عن حالة واحدة مؤكدة للعدوى بفيروس E-11 من بين مجموعة من الإصابات بمرض الفيروس المعوي وسط حديثي الولادة اُكتُشفت في حزيران/يونيو 2023 في مستشفيين منفصلين للولادة. ويجري حاليًا المزيد من التقصي ولم يُبلَّغ عن أي حالات إضافية حتى الآن.
إيطاليا:
حتى 26 حزيران/ يونيو 2023، تأكدت سبع حالات إصابة بعدوى الفيروس E-11 الوليدي في إيطاليا في الفترة بين نيسان/أبريل وحزيران/يونيو 2023. وأدخلت ثلاث من الحالات السبع إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. وفي وقت إعداد هذا التقرير، لا تزال حالة واحدة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، وظهر تحسُّن في الأعراض السريرية لحالة واحدة، وخرجت حالة واحدة من المستشفى. وثمة حالتان أخريان ثبتت الفحوصات إصابتهما بالعدوى ولم تظهر عليهما أعراض كبيرة. ويتواصل التقصي عن الحالتين المتبقيتين ولم تصدر بَعْد البيانات السريرية والوبائية المتعلقة بهما.
إسبانيا:
أُبلغ عن حالتي إصابة بعدوى الفيروس E-11 في إسبانيا حتى 26 حزيران/يونيو 2023. وهاتان الحالتان هما توأم وُلدا ولادة مبتسرة في كانون الثاني/يناير 2023. وأدخلت كلتا الحالتين إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة بعد الولادة فتوفيت حالة منهما شُخصت بإصابتها بعدوى الفيروس المعوي الوخيم مع احتمال انتقال العدوى إلى الأم، في حين خرجت الحالة الثانية من المستشفى دون مضاعفات.
وتأكد مختبريًا وجود عدوى بالفيروس المعوي في عينات الدم في كلتا الحالتين، حيث بيّنت نتيجة فحص عينات أُخذت من البراز والغشاء المخاطي بشفط البلعوم والأنف إصابة حالة واحدة بالعدوى بالفيروس. وينتظر إجراء مزيد من التحليل للتسلسل والتطور النوعي للفيروس.
ووفقًا للبيانات المتاحة في المركز الوطني الإسباني لعلم الأحياء الدقيقة، ظل الفيروس E-11 ساريًا في إسبانيا في عامي 2022 و 2023، لكن البيانات المتاحة عن الفيروس لا تشير إلى زيادة في عدد الحالات أو شدتها وسط حديثي الولادة.
السويد:
أبلغت السويد عن أربع حالات لرضع أُصيبوا بالتهاب السحايا والدماغ بسبب فيروس E-11 في الفترة بين بداية عام 2022 و15 حزيران/يونيو 2023. وبالإضافة إلى حالات الرضع الأربع المبلغ عنها من خلال الإبلاغ الإلزامي عن التهاب السحايا والدماغ الفيروسي، كشفت أنشطة ترصد الفيروس المعوي بعد تعزيزها عن حالة رضيع واحدة أصيب بفيروس E-11 في عام 2022. ولم تكن أي من الحالات المبلغ عنها توائم.
ولم يشر التحليل الوبائي لاتجاهات العوامل التي من المحتمل أن تكون قد تسببت في حالات التهاب السحايا والدماغ الفيروسي المبلغ عنها في عام 2022 إلى أي نتائج بخلاف ما هو متوقع.
المملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وأيرلندا الشمالية:
أبلغت المملكة المتحدة عن حالتي إصابة بعدوى فيروس E-11 في زوج توأم في آذار/مارس 2023. وظهر على كلتا الحالتين العديد من الاعتلالات السريرية بما في ذلك التهاب الكبد وفشل في أعضاء متعددة مع تدهور سريع ما بين اليوم الرابع للولادة واليوم العاشر الذي حدثت فيه الوفاة. وأكدت الفحوصات المختبرية وجود الفيروس المعوي، المصنف على أنه من النوع E-11. ولا علم للمملكة المتحدة حاليًا بوجود حالات إضافية جديدة للإصابة بالفيروس E-11.
بلدان أخرى في إقليم أوروبا التابع لمنظمة الصحة العالمية:
حتى الآن، أبلغت بلجيكا والدانمرك والنرويج والنمسا وهولندا أنه في عامي 2022 و2023 لم تلاحظ أي زيادة في حالات الإصابة بفيروس E-11 المسبب للإنتان الوليدي.
الخصائص الوبائية للمرض:
الفيروسات المعوية هي مجموعة من الفيروسات التي يمكن أن تسبب طائفة متنوعة من الأمراض المعدية وهي مسؤولة عن الأوبئة السنوية. وعادةً ما يكون المرض خفيفاً، ولكن تَبيّن أنه يؤثر على المواليد بشكل مختلف، ويكون أحياناً أكثر شدة لديهم مقارنة بالأطفال الأكبر سناً والبالغين. وهناك طرق متعددة لانتقال العدوى، لا سيما في فترة الولادة الحديثة، بما في ذلك عن طريق التعرّض لدم الأم و/أو إفرازاتها و/أو برازها أثناء الوضع، أو عن طريق المخالطة اللصيقة مع مقدمي الرعاية المصابين بالعدوى بعد الولادة.
والفيروس الإيكوي 11 (E-11) هو فيروس الحمض النووي الريبي (رنا) إيجابي الطاق الذي ينتمي إلى جنس الفيروس المعوي من فصيلة الفيروسات البيكورناوية (Picornaviridae). ومثله مثل الفيروسات المعوية الأخرى، يتسبب فيروس E-11 في مجموعة واسعة من الأمراض، تتراوح من الأعراض الخفيفة غير المحددة إلى اضطرابات أجهزة الجسم مثل الطفح الجلدي والأمراض الحموية إلى الاضطرابات العصبية الشديدة، بما في ذلك التهاب السحايا والتهاب الدماغ والشلل الرخو الحاد (AFP).
وأُبلغ عن أن الفيروس الإيكوي 11 (E-11) يسبب أمراضًا وخيمة لدى حديثي الولادة والرضع، لذا ترتفع معدلات المراضة والوفيات. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن ينتقل فيروس E-11 من الأم إلى الطفل، مما يزيد من صعوبة السيطرة على العدوى. ويمكن أن تتسبب الإصابة بالفيروس أمراضًا التهابية حادة عند حديثي الولادة، بما في ذلك التهاب الكبد الحاد الوخيم المصحوب باعتلال خثري. ويسري فيروس E-11 وسائر الفيروسات المعوية باستمرار في إقليم أوروبا.
الخصائص الوبائية
Enteroviruses are a group of viruses that can cause various infectious illnesses and are responsible for annual epidemics. Illness is usually mild but has been found to affect neonates differently and sometimes more severely than older children and adults. There are multiple transmission routes, particularly in the neonatal period, including intrapartum by exposure to maternal blood, secretions, and/or stool, or postnatally from close contacts with infected caregivers.
Echovirus 11 (E-11) is a positive-strand RNA virus belonging to the genus Enterovirus of the family Picornaviridae. Like other enteroviruses, E-11 infections are associated with a wide spectrum of illnesses, ranging from mild nonspecific symptoms to systemic disorders such as rash, febrile illness to severe neurological disorders, including meningitis, encephalitis and acute flaccid paralysis (AFP).
Echovirus 11 (E-11) has been reported to cause severe illnesses in neonates and infants, with high morbidity and mortality. In addition, E-11 can be transmitted vertically from mother to child, increasing the difficulty of controlling infections. The infections can cause severe inflammatory illnesses in neonates, including severe acute hepatitis with coagulopathy. E-11 and other enteroviruses have been circulating continuously in the European region.
الاستجابة في مجال الصحة العامة
أجرت المراكز الأوروبية للوقاية من الأمراض ومكافحتها ومنظمة الصحة العالمية مكالمة مشتركة مع الدول الأعضاء لمناقشة الحدث وتشجيع الدول الأعضاء المتضررة وغير المتضررة على السواء على المشاركة بزيادة تبادل المعلومات.
فرنسا:
يتواصل تبادل المعلومات بشأن هذا الحدث بين فرنسا والدول الأعضاء الأخرى (من خلال الشبكة الأوروبية لمكافحة الفيروسات المعوية غير المسببة لشلل الأطفال)، والمركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها، ومنظمة الصحة العالمية. وتوجد خطط جارية لنشر التسلسل الجينومي الكامل للفيروس في قاعدة البيانات GenBank، وهي قاعدة بيانات التسلسل الجيني الخاصة بالمعاهد الوطنية للصحة. ونُشرت تفاصيل الحالات المبلغ عنها (التسلسل الجينومي الكامل المتاح للحالات الفرنسية) في الدورية الإلكترونية Eurosurveillance.
كرواتيا:
يتواصل عزل الفيروس المعوي وتصنيفه من المجموعات المذكورة المكتشفة في حزيران/يونيو 2023.
إيطاليا:
نُشرت تفاصيل حالتين من الحالات المؤكدة في الدورية الإلكترونية Eurosurveillance. ويتواصل إجراء المزيد من التقصي عن الحالات المؤكدة وغيرها من الحالات المحتملة. ويجري حاليًا رصد هذا الحدث مع استمرار أنشطة الاستجابة والوقاية.
إسبانيا:
يتواصل إجراء المزيد من التقصي عن الحالات المؤكدة.
المملكة المتحدة:
لا يزال من المتعيَّن إجراء مزيد من التحليل للتسلسل والتطور النوعي للفيروس.
السويد:
أرسلت وكالة الصحة العامة في السويد رسالة إعلامية إلى جميع عيادات الأطفال والمختبرات الميكروبيولوجية والموظفين الطبيين الإقليميين لتعزيز الوعي وزيادة جمع العينات المناسبة لتصنيف الفيروسات المعوية.
تقييم المنظمة للمخاطر
بين عام 2022 ويونيو 2023، أبلغ عدد قليل من الدول الأعضاء في إقليم أوروبا عن الكشف عن حالات أثبتت الفحوصات إصابتها بالفيروس المعوي، وخاصة حالات إصابة بالفيروس الإيكوي 11 (E-11). وتشمل هذه الدول إسبانيا وإيطاليا والسويد وفرنسا وكرواتيا والمملكة المتحدة. وحتى الآن، أبلغت بلجيكا والدانمرك والنرويج والنمسا وهولندا أنه في عامي 2022 و 2023 لم تلاحظ أي زيادة في حالات الإصابة بفيروس E-11 المسبب للإنتان الوليدي.
واستنادًا إلى المعلومات القليلة المتاحة، تقدّر المنظمة أن الخطر على الصحة العامة لعموم السكان ضعيف. لكن، من خصائص العدوى بالفيروس المعوي عدم ظهور أعراض وتناثر هذه الفيروسات.
وعلى الرغم من أن بعض البلدان تجري أنشطة ترصد للفيروسات المعوية، فإنه لا يوجد ترصد منهجي للفيروسات المعوية في إقليم أوروبا. ولذلك من الصعب تقدير حجم حالات العدوى الوخيمة الحالية بالفيروس E-11 وسط المواليد أو المعدلات الأساسية لسريان فيروسات E-11 بين السكان. وبدون ترصد الفيروس المعوي، لن يتم الكشف إلا عن الحالات الأكثر شدة من خلال الجهود النشطة لاختبار العينات من هذه الحالات وتصنيفها. وبما أن العدوى بالفيروس المعوي غير المسبب لشلل الأطفال لا تكون في كثير من الأحيان مرضًا يستوجب الإبلاغ عنه في الدول الأعضاء، فقد توجد حالات إضافية من عدوى الفيروس المعوي الوخيم لدى المواليد لم تخضع للتشخيص و/أو لم يبلغ عنها.
نصائح المنظمة
إن الفيروسات المعوية غير المسببة لشلل الأطفال شائعة ومنتشرة في جميع أنحاء العالم. وعلى الرغم من أن العدوى غالبًا ما تحدث من دون ظهور أعراض، فقد تظهر أعراض لالتهابات الجهاز التنفسي في بعضٍ منها. وظهرت على بعض الحالات المبلغ عنها أعراض الحمى وانقطاع النفس وتطورت إلى سرطان خلايا الكبد والفشل الكلوي أثناء ظهور الإنتان الوليدي. وترتبط هذه الفيروسات أيضا بتفشي عرضي تُصاب فيه نسبة هائلة من المرضى بمرض سريري، تكون له في بعض الأحيان آثار وخيمة ومميتة. ويجب على الأطباء السريريين الذين يعالجون حديثي الولادة والرضع الصغار الذين يُعرضون عليهم لإصابتهم بصدمة في الدورة الدموية أن يفكروا في أنه لربما يعزى السبب الأساسي في ذلك إلى الإنتان، وأن يجروا الفحوصات التشخيصية المناسبة، بما في ذلك إجراء فحص لاختبار وجود الفيروسات المعوية.
وينبغي أن يتلقى موظفو الرعاية الصحية الذين يتعاملون مع العينات المشتبه في إصابتها بفيروسات معوية غير مسببة لشلل الأطفال التدريب المناسب في مجال جمع مختلف العينات وتخزينها ونقلها. وإذا تمت إحالة العينات محليًا و/أو دوليًا لأغراض التأكيد أو التصنيف أو تحديد التسلسل، فيجب التقيُّد التام باللوائح الوطنية والدولية المناسبة المتعلقة بنقل المواد المعدية. ويجب على المختبرات التي تقوم بتحديد التسلسل أن تنظر في تعميم بيانات التسلسل الجيني من خلال قواعد البيانات المتاحة للجمهور.
ولا يوجد علاج محدد مضاد للفيروسات متاح لعدوى الفيروس الإيكوي، ويركز العلاج على منع المضاعفات. وينبغي للمرافق الصحية التي تقدم الرعاية في مرحلة التوليد ولحديثي الولادة أن تكون على علمٍ بعلامات وأعراض عدوى الفيروس الإيكوي وأن تحافظ على يقظتها تحسبًا لاحتمال ظهور عدوى وفاشيات مرتبطة بالرعاية الصحية في وحدات المستشفيات التي تقدم الرعاية إلى حديثي الولادة. وينبغي للمرافق الصحية والعاملين في مجال الرعاية الصحية أن ينفذوا تدابير الوقاية من العدوى ومكافحتها مع التركيز على الالتزام بإرشادات منظمة الصحة العالمية "5 لحظات لنظافة يديك"، والقيود على الزوار، وإعادة تعزيز أهمية تنظيف البيئة وتطهيرها، وتطبيق الاحتياطات المتعلقة بالمخالطة عند تقديم الرعاية لحديثي الولادة المشتبه في إصابتهم بعدوى الفيروس E-11 أو التي تأكدت إصابتهم بها. وبالنسبة للحالات المشتبه فيها وتلك المؤكدة بين حديثي الولادة، يجب النظر في العزل، والتأكد من عدم التشارك في استخدام الأواني (مثل الكوب والملعقة والمحقنة) للتغذية التكميلية وتثقيف الأمهات ومقدمي الرعاية بشأن النظافة الشخصية وغسل اليدين أثناء رعاية الأطفال حديثي الولادة بما في ذلك تغيير الحفاضات. وتتيح منظمة الصحة العالمية التدريب للعاملين في مجال الصحة والرعاية بشأن الوقاية من العدوى التي تصيب الأمهات والأطفال حديثي الولادة في المرافق الصحية، ويمكن الوصول إلى هذا التدريب على منصة المنظمة المفتوحة Open WHO.
معلومات إضافية
- منظمة الصحة العالمية. الاحتياطات التي تتخذ للوقاية من العدوى ومكافحتها وفقًا لطريقة انتقال العدوى: مذكرة، 20 حزيران/يونيو 2022. متاح على الرابط: https://covid.comesa.int/publications/i/item/WHO-UHL-IHS-IPC-2022.2 (بالإنجليزية)
- منظمة الصحة العالمية. منصة المنظمة المفتوحة Open WHO. الوقاية من العدوى ومكافحتها عند تقدم الرعاية إلى الأمهات والمواليد. متاح على الرابط: https://openwho.org/courses/care-pregnant-woman-antenatal-clinic-en (بالإنجليزية)
- منظمة الصحة العالمية، أخبار فاشيات الأمراض. عدوى الفيروس المعوي - فرنسا 31 أيار/مايو 2023. متاح على الرابط: https://covid.comesa.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON469
- European Centre for Disease Control (ECDC). Echovirus 11 in newly born twins: case in Italy shows close genetic relation to strains found in France among neonates. Available on https://www.eurekalert.org/news-releases/992726
- Bose CL, Gooch WM 3rd, Sanders GO, Bucciarelli RL. Dissimilar manifestations of intrauterine infection with echovirus 11 in premature twins. Arch Pathol Lab Med. 1983 Jul;107(7):361-3. PMID: 6344839. Available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6344839/
- James D. Cherry, Chapter 24 - Enterovirus and Parechovirus Infections, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (Sixth Edition) 2006, Pages 783-822. Available at https://doi.org/10.1016/B0-72-160537-0/50026-8
- Gaelle Hennet. Severe neonates Echovirus-11 infections, July 2022-April 2023. Available at: https://www.sfm-microbiologie.org/2023/04/27/infections-neonatales-severes-a-echovirus-11-juillet-2022-avril-2023/
- Grapin M, Mirand A, Pinquier D, Basset A, Bendavid M, Bisseux M, Jeannoël M, Kireche B, Kossorotoff M, L'Honneur AS, Robin L, Ville Y, Renolleau S, Lemee V, Jarreau PH, Desguerre I, Lacaille F, Leruez-Ville M, Guillaume C, Henquell C, Lapillonne A, Schuffenecker I, Aubart M. Severe and fatal neonatal infections linked to a new variant of echovirus 11, France, July 2022 to April 2023. Euro Surveill. 2023 Jun;28(22):2300253. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2023.28.22.2300253. PMID: 37261730; PMCID: PMC10236930.
- Piralla A, Borghesi A, Di Comite A, Giardina F, Ferrari G, Zanette S, Figar TA, Angelini M, Pisoni C, Pitrolo AMG, Paolucci S, Rovida F, Pellicioli I, Bonanomi E, Baldanti F, Ghirardello S. Fulminant echovirus 11 hepatitis in male non-identical twins in northern Italy, April 2023. Euro Surveill. 2023 Jun;28(24). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2023.28.24.2300289. PMID: 37318763.
- Li, J., Yan, D., Chen, L. Zhang, Y., Song, Y., Zhu, S., Ji, T., Zhou, W., Gan, F., Wang, X., Hong, M., Guan, L., Shi, Y., Wu, G. Multiple genotypes of Echovirus 11 circulated in mainland China between 1994 and 2017. Sci Rep 9, 10583 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-46870-w
- Chevaliez S, Szendröi A, Caro V, Balanant J, Guillot S, Berencsi G, Delpeyroux F. Molecular comparison of echovirus 11 strains circulating in Europe during an epidemic of multisystem hemorrhagic disease of infants indicates that evolution generally occurs by recombination. Virology. 2004 Jul 20;325(1):56-70. doi: 10.1016/j.virol.2004.04.026. PMID: 15231386.
- Tang JW, Bendig JW, Ossuetta I. Vertical transmission of human echovirus 11 at the time of Bornholm disease in late pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 2005 Jan;24(1):88-9. doi: 10.1097/01.inf.0000148931.05186.99. PMID: 15665719.
- European Centre for Disease Control and Prevention. Communicable Disease Threat Report, Weekly Bulletin; Week 24, 2023. Available at https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/communicable-disease-threats-report-16-jun-2023.pdf
- توصيات منظمة الصحة العالمية لرعاية الأطفال الخدج أو منخفضي الوزن عند الولادة. متاح على الرابط: https://covid.comesa.int/publications/i/item/9789240058262 . (بالإنجليزية)
للاقتباس المرجعي: منظمة الصحة العالمية (7 تموز/يوليو 2023). أخبار فاشيات الأمراض؛ العدوى بالفيروس المعوي - الفيروس الإيكوي 11 - إقليم أوروبا. متاح على الرابط: https://covid.comesa.int/ar/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON474