Здоровье беженцев и мигрантов

Все беженцы и мигранты независимо от миграционного статуса имеют право на здоровье, и страны должны обеспечивать оказание медицинских услуг с учетом потребностей беженцев и мигрантов.

В процессе переезда беженцы и мигранты нередко сталкиваются с факторами, повышающими уязвимость их положения, в том числе с невозможностью получения надлежащей медицинской помощи, нехваткой воды и питания, средств санитарии и другого базового жизнеобеспечения. Они могут подвергаться риску неинфекционных и инфекционных заболеваний, в том числе предупреждаемых с помощью вакцин, а также болезней, передаваемых с пищей и водой. В процессе переезда им труднее обращаться за медицинской помощью и добиваться ее непрерывного оказания.

Здоровье беженцев и мигрантов также во многом зависит от социальных детерминант здоровья, таких как занятость, доход, образование и обеспеченность жильем. 

Миграция может приводить как к улучшению, так и к ухудшению состояния здоровья человека. Подверженность мигрантов заболеваниям может повышаться вследствие таких факторов, как отсутствие, ограниченная доступность или нерегулярное оказание медицинской помощи, недостаточная иммунизация, присутствие источников инфекций, отсутствие социальной помощи и неудовлетворительные жилищные условия в стране происхождения, транзита или прибытия.

Во время переезда беженцы и мигранты могут подвергаться риску травм, обморожения или ожогов и пребывать в условиях скученности людей и отсутствия надлежащей гигиены.

В странах транзита и прибытия могут действовать правила, не позволяющие им получать медицинскую помощь. Многие беженцы и мигранты, особенно мигранты, не имеющие необходимых документов, живут на периферии общества и нередко страдают от ксенофобии, опасных условий труда и ненадлежащих жилищных условий.

Женщинам (а также способным забеременеть лицам с транссексуальной и небинарной гендерной идентичностью) могут угрожать факторы риска, связанные с беременностью и родами, а также неоказанием эффективных и своевременных услуг по охране репродуктивного здоровья. Кроме того, многие из них подвергаются опасности гендерного и сексуального насилия и издевательств и рискуют стать жертвами торговли людьми.

Состояние психического здоровья беженцев и мигрантов также варьируется в широких пределах. Они могут страдать аффективными расстройствами, депрессией или посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Существует связь между повышенной частотой развития депрессий и неудовлетворительными условиями жизни, в частности безработицей и социальной изоляцией.

Миграция может пагубно сказываться на психическом здоровье детей. Детям беженцев и просителей убежища нередко угрожает больший риск развития таких психических нарушений, как депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (1). В особенно уязвимом положении находятся несопровождаемые дети, которые нередко не получают необходимой помощи, включая психиатрическую.

Пандемия COVID-19 породила дополнительные негативные факторы, включая повышенный риск инфицирования и смерти, неблагоприятные экономические последствия режима самоизоляции и других ограничений (2) и невозможность получения медицинской помощи и прохождения вакцинации против COVID-19.

Сама по себе миграция может также приводить к улучшению состояния здоровья человека, если устраняет такие обостряющие или затягивающие заболевания факторы среды, как крайняя бедность, обстановка насилия или стихийные бедствия. Вместе с тем долгосрочные преимущества миграции и связанные с ними изменения состояния здоровья зависят от возможности мигрантов в конечном счете пользоваться услугами систем здравоохранения, которые обеспечивают учет потребностей мигрантов и предназначены для бесперебойного оказания медицинской помощи как гражданам, так и негражданам страны.

Миграция как явление существует в мире давно. Она может усиливаться в результате вооруженных конфликтов, преследований, ухудшения состояния окружающей среды и изменения климата, а также возникновения хронически небезопасной для человека обстановки и отсутствия возможностей. Многие решаются на переезд в надежде на более выгодную занятость и улучшение жизненных перспектив.

Между здоровьем и миграцией существует динамичная по своей природе и сложная взаимосвязь. Здоровье во многом зависит от его социальных детерминант, в том числе от занятости, дохода, образования и жилья. В отсутствие надлежащей межведомственной политики миграция может создавать серьезные риски для наиболее уязвимых в социально-экономическом отношении групп населения.

Удовлетворение потребностей таких групп населения в качественных услугах по охране здоровья обеспечивает соблюдение права человека на здоровье, защищает здоровье как мигрантов, так и принимающих их общин и способствует их включению в жизнь общества и социально-экономическому развитию. Это объясняется тем, что беженцы и мигранты вносят полезный вклад в жизнь принявшего их общества, особенно если это позволяет состояние их здоровья. Решающее значение для удовлетворения медико-санитарных потребностей этих групп населения имеет доступность информации, профилактической и надлежащей медицинской помощи, включая диагностику, лечение и вакцинацию. Это также способствует укреплению глобальной санитарно-эпидемиологической безопасности.

Понятие «беженец» определяется в статье 1 Конвенции о статусе беженцев 1951 г., которая гласит, что «в настоящей Конвенции под термином «беженец» подразумевается лицо, которое […] в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений» (3).

Общепринятого определения термина «мигрант» не существует (4). Однако Департамент Организации Объединенных Наций по экономическим и социальным вопросам определяет понятие «международный мигрант» как «любое лицо, которое меняет страну своего обычного проживания», и данное определение охватывает всех людей, которые пересекают или уже пересекли международную границу независимо от их правового статуса, продолжительности пребывания за границей или причин миграции (5).

Статус мигранта может ограничивать права и возможности для получения основных видов помощи, в том числе медицинской. Вместе с тем нормы международного права, в частности Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. и особенно Цель в области устойчивого развития 3 (обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте), предусматривают гарантии доступности помощи (6).

Хотя для регулирования порядка обращения с беженцами и мигрантами установлена отдельная нормативно-правовая база, они обладают теми же универсальными правами человека и основными свободами, что и остальные люди (7).

Преимущества и экономическая целесообразность такого скрининга не подтверждаются четкими данными. Поэтому ВОЗ не рекомендует вводить обязательный скрининг беженцев и мигрантов при въезде в страну на предмет выявления заболеваний. Это может провоцировать как индивидуальный, так и коллективный психологический стресс среди беженцев и мигрантов. У некоторых людей, особенно не имеющих урегулированного статуса, это может порождать нежелание обращаться за услугами по медицинской диагностике и может ограничивать возможности для выявления пациентов из групп риска.

В тех случаях, когда скрининг практикуется, он должен проводиться на основе надлежащей оценки рисков для удовлетворения потребностей беженцев и мигрантов и при должном анализе их эффективности. Скрининг должен быть добровольным и не должен сопровождаться дискриминацией или стигматизацией, должен иметь целью защиту интересов отдельных лиц и общественности и обеспечивать доступ к лечению, уходу и поддержке. При этом следует уделять внимание нормам медицинской этики, включая принципы информированного согласия и соблюдения врачебной тайны. Следует предусмотреть возможность проведения психологической консультации до или после скрининга.

ВОЗ выпустила широкий комплекс технических рекомендаций, помогающих государствам в проведении обследований на границе в условиях пандемии ВОЗ при соблюдении прав человека, в том числе в оказании помощи больным пассажирам в пунктах пропуска через государственную границу  (8).

Иммунизация – одна из наиболее эффективных по затратам статей расходов общественного здравоохранения и одна из ключевых составляющих первичной медико-санитарной помощи. Вакцины способствуют поддержанию санитарно-эпидемиологической безопасности в мире и имеют решающее значение для профилактики и сдерживания вспышек инфекционных болезней.

Для укрепления программ вакцинации необходимо руководствоваться системным и гибким подходом, вырабатывая национальные стратегии, обеспечивающие справедливое и бесплатное оказание конкретным группам населения, включая беженцев и мигрантов, высококачественных услуг по иммунизации с учетом их потребностей.

Для расширения охвата и повышения качества вакцинации следует рассмотреть возможность выработки адресных стратегий по работе с конкретными группами населения. Такие стратегии могут предусматривать привлечение переводчиков и специалистов по межкультурной коммуникации; распространение информации на языках беженцев и мигрантов; сетевое взаимодействие между медицинскими и социальными службами, местными обслуживающими организациями и общинами беженцев и мигрантов; а также обучение медицинских и других специалистов и предоставление им информации о культурных особенностях беженцев и мигрантов, помогающей им понять их специфические потребности.

Пандемия COVID-19 вновь продемонстрировала значимость и приоритетность вакцинации уязвимых групп населения. Важнейшим принципом является равенство возможностей для прохождения вакцинации, в том числе беженцами и мигрантами. Во многих странах, в том числе принимающих большие потоки беженцев и мигрантов, в рамках программ плановой вакцинации утверждены и применяются передовые методы, позволяющие соблюсти этот принцип. Все страны должны гарантировать беженцам и мигрантам, а также лицам, совершающим международные поездки, и представителям маргинализированных общин право и возможность получения услуг по вакцинации наряду с населением принимающей страны.

ВОЗ содействует внедрению стратегических мер, которые позволяют беженцам и мигрантам независимо от миграционного статуса наравне с другими пользоваться услугами по охране здоровья в рамках гарантированных видов медицинской помощи. Каждый человек должен иметь возможность осуществлять свое право на здоровье и иметь полноценный беспрепятственный доступ к высококачественным услугам здравоохранения, в том числе к безопасным, эффективным, качественным и приемлемым по цене основным лекарственным средствам и вакцинам, а также пользоваться защитой от финансовых рисков в стране происхождения, транзита и прибытия без какой-либо дискриминации по признаку пола, возраста, религии, гражданства или расовой принадлежности.

Следует целенаправленно расширять доступ беженцев и мигрантов к программам скрининга (в частности, программам обследований в ходе беременности и оказания дородовой, неонатальной и послеродовой помощи), которые обслуживают население принимающей страны; при этом беженцы должны также иметь возможность пользоваться всеми услугами программ по укреплению здоровья и профилактики заболеваний (включая вакцинацию).

Диагностика и лечение неинфекционных заболеваний помогают предупредить их развитие и избежать возникновения опасных для жизни состояний. Важное значение имеют надлежащий учет данных о состоянии здоровья пациентов и обеспечение преемственности медицинской помощи при пересечении мигрантами государственных границ, хотя эта задача не всегда выполнима. Мигрантам и беженцам должны быть доступны специализированные услуги по охране психического здоровья.

Хотя некоторые виды помощи беженцам и мигрантам могут оказываться в местах временного размещения, они должны иметь возможность посещать те же учреждения и клиники, что и основное население; такая интеграция позволяет избежать создания параллельных систем медицинского обслуживания. 

Потребности беженцев и мигрантов важно систематически учитывать при выработке национальной и местной политики по охране здоровья населения, на этапах финансирования, планирования, организации и осуществления обслуживания. Для выявления проблем и выработки соответствующих мер в области охраны здоровья беженцев и мигрантов необходимо привлекать к процессам принятия решений их диаспоры и общины.

В некоторых случаях в целях быстрого и эффективного реагирования на чрезвычайные ситуации жизненно важную медицинскую помощь могут оказывать службы, действующие параллельно с учреждениями национальной системы здравоохранения, однако в долгосрочной перспективе вопросами охраны здоровья беженцев и мигрантов должны заниматься уже существующие медицинские структуры.

В учреждениях системы здравоохранения должен обеспечиваться должный учет потребностей этих групп населения, их культурных и языковых особенностей и специфических проблем здоровья.

Оценка медико-санитарных потребностей беженцев и мигрантов позволяет определить типичные проблемы и факторы уязвимости этих групп населения и возможности для удовлетворения этих потребностей в рамках системы здравоохранения и медико-санитарных мероприятий, а также выработать способы адаптации потенциала систем здравоохранения и мер по охране общественного здоровья.

Медицинские учреждения должны обеспечивать учет культурных и индивидуальных особенностей при обслуживании различных групп населения, которое должно осуществляться компетентным и отзывчивым персоналом.

Следует проводить обучение медицинского, вспомогательного и административного персонала, по возможности интегрируя беженцев и мигрантов, обладающих профессиональным медицинским образованием, в местный кадровый контингент.

Пациентам должна предоставляться информация об имеющихся у них правах и льготах. Они должны иметь возможность пользоваться услугами устного перевода и переведенными материалами. Следует учитывать, что пациентам может требоваться помощь в регистрации, записи на прием и посещении медицинских учреждений. 

Беженцы и мигранты нередко сталкиваются с ограничениями, которые не позволяют им пользоваться базовыми, в том числе медицинскими, услугами в силу таких факторов, как наличие законодательства или нормативных актов, ограничивающих оказание помощи на основании гражданства или  миграционного статуса; боязнь выявления, помещения под стражу и депортации миграционными властями; финансовые трудности; языковые и культурные барьеры; негативное отношение общества; административные препятствия; и невозможность участия в местных программах покрытия расходов на медицинскую помощь (в частности, программах социального страхования).

Одним из существенных препятствий является отсутствие в странах правовых и политических норм, предусматривающих признание права беженцев и мигрантов на здоровье как одного из прав человека. Для обеспечения такого признания требуется политическая воля для борьбы с ксенофобией, дискриминацией, исключенностью и дезинформацией в отношении таких групп населения и их потребностей в медицинской помощи.

Важнейшим условием повышения доступности услуг для беженцев и мигрантов является сокращение или ликвидация коммуникационных и языковых барьеров. Несмотря на значимость общения на одном языке, учет культурных особенностей предполагает не только минимальную коммуникацию при оказании услуг. Для создания благоприятных условий обслуживания беженцев и мигрантов соответствующие учреждения должны иметь возможность разъяснять им особенности системы здравоохранения принимающей страны, привлекать устных переводчиков и специалистов по межкультурной коммуникации при общении по телефону или лично и распространять вспомогательные письменные материалы для повышения эффективности общения специалистов и пациентов по вопросам, связанным со здоровьем. 

Программа ВОЗ по вопросам здравоохранения и миграции (PHM) объединяет усилия технических департаментов, региональных и страновых бюро ВОЗ, а также партнеров в целях защиты права беженцев и мигрантов на здоровье и обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения. Для достижения этой цели на программу возложено пять основных функций:

1. глобальная координация, публичное сопровождение и поддержка усилий по разработке и осуществлению мер политики в области здоровья и миграции;

2. подготовка норм и стандартов, помогающих принимать решения по вопросам реагирования на медико-санитарные потребности беженцев и мигрантов, и содействие проведению исследований для поиска научно-обоснованных решений и выработки мер политики;

3. мониторинг тенденций, укрепление систем медико-санитарной информации и распространение методик и стратегий отслеживания и учета прогресса в осуществлении Глобального плана действий «Содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов» (ГПД, 2019–2023 гг.);

4. оказание специализированной технической помощи, практической и методической поддержки в решении актуальных проблем общественного здравоохранения, связанных с перемещением населения. Программа оказывает государствам-членам поддержку в укреплении потенциала систем здравоохранения в целях удовлетворения медико-санитарных потребностей мигрантов и беженцев, а также населения принимающих стран; развития систем оказания экстренной помощи; учета интересов мигрантов при выработке политики охраны здоровья; повышения качества медицинского обслуживания; и оптимального использования национальных структур и ресурсов здравоохранения; и

5. содействие глобальным многосторонним усилиям и сотрудничеству для ускорения прогресса и обеспечения непрерывности оказания помощи.

Шесть регионов ВОЗ значительно различаются между собой по численности и особенностям положения беженцев и мигрантов и накопили обширные знания и опыт в этой области. Программа PHM способствует обмену информацией и передовым опытом между регионами, повышению качества рекомендаций и руководств и более широкому распространению усвоенных уроков. 

В мае 2017 г. на семидесятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения ВОЗ государства-члены приняли резолюцию WHA70.15 о содействии укреплению здоровья беженцев и мигрантов, которая связана с предыдущей резолюцией WHA61.17 (2008 г.) о здоровье мигрантов (9).

Эти более ранние резолюции легли в основу Глобального плана действий ВОЗ «Содействие укреплению здоровья беженцев и мигрантов» (ГПД, 2019–2023 гг.), который был одобрен Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2019 г. и отражает обязательство ВОЗ содействовать укреплению здоровья беженцев и мигрантов во всем мире.

В 2020 г. в целях реализации Глобального плана действий на всемирном, региональном и страновом уровнях ВОЗ создала Программу по вопросам здравоохранения и миграции (PHM), призванную координировать вопросы здоровья и миграции во всем мире.

ГПД ВОЗ является частью международной рамочной основы, созданной Организацией Объединенных Наций для реализации конструктивного глобального подхода к миграции. Эта рамочная основа включает Повестку дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. и два глобальных договора – Глобальный договор о беженцах (ГДБ) и Глобальный договор о безопасной, упорядоченной и легальной миграции (ГДМ).

ВОЗ представлена в составе Исполнительного комитета Сети ООН по проблемам миграции, созданной для оказания странам эффективной, своевременно и глобально координируемой общесистемной поддержки в осуществлении ГДМ.

В Европейском регионе в соответствии с глобальными стратегическими принципами охраны здоровья беженцев и мигрантов Европейский региональный комитет ВОЗ принял Европейскую стратегию и план действий на 2016–2022 гг. Стратегический документ по вопросам миграции и здоровья имеется также у Панамериканской организации здравоохранения в Регионе стран Америки. В Регионе Восточного Средиземноморья ВСРБ ВОЗ подготовило для стран Региона проект стратегии по вопросам здоровья беженцев и мигрантов.

ВОЗ тесно взаимодействует со странами и партнерами, добиваясь учета потребностей беженцев и мигрантов в рамках всех направлений борьбы с пандемией COVID-19, включая обеспечение доступа к достоверной информации, лечению и уходу, а также вакцинации. ВОЗ прилагает усилия для стимулирования спроса на вакцины против COVID-19, укрепления доверия к вакцинам и повышения доли привитых людей среди беженцев и мигрантов. Кроме того, ВОЗ помогает странам и партнерам устранять факторы, препятствующие беженцам и мигрантам в прохождении вакцинации против COVID-19, в том числе путем разработки временных рекомендаций и оперативного руководства, и пристально следит за выполнением национальных планов организации и проведения вакцинопрофилактики (НПОПВ).

ВОЗ является сопредседателем Рабочей группы по обеспечению доступа к услугам при Исполнительном комитете Сети ООН по проблемам миграции, которая в период пандемии поставила перед собой задачу добиваться учета интересов мигрантов в процессе борьбы с COVID-19 и последующего восстановления. В рамках своего плана работы на 2021–2022 г. Сеть ООН намерена содействовать справедливому доступу беженцев и мигрантов к услугам и их включению в национальные программы вакцинации.

В рамках целевого фонда добровольных взносов с участием многих партнеров в поддержку Глобального договора о безопасной, упорядоченной и легальной миграции (ЦФМП) – финансового механизма, призванного способствовать государствам-членам в реализации Глобального договора о миграции в странах, – ВОЗ взаимодействует с другими структурами ООН и национальными партнерами на уровне стран для проведения совместных программ, позволяющих коллективно реагировать на конкретные потребности. 

Для решения актуальных задач по охране здоровья беженцев и мигрантов на всех этапах миграционного процесса, в том числе в условиях пандемии, ВОЗ взаимодействует со всеми регионами и, в частности, такими странами, как Бангладеш, Буркина-Фасо, Камбоджа, Камерун, Колумбия, Доминиканская Республика, Эквадор, Эфиопия, Греция, Гватемала, Гвинея, Индия, Иран (Исламская Республика), Иордания, Кения, Ливан, Ливия, Малайзия, Мали, Мексика, Мьянма, Непал, Нигер, Нигерия, Пакистан, Перу, Руанда, Сербия, Сьерра-Леоне, Сингапур, Шри-Ланка, Судан, Таджикистан, Таиланд и Турция.

Во всех шести регионах ВОЗ оказывает государствам-членам специализированную техническую помощь, практическую и методическую поддержку в разработке и реализации стратегий, позволяющих удовлетворять медико-санитарные потребности беженцев и мигрантов на всех этапах переезда и при любых обстоятельствах. В целях более широкого осуществления ГПД на 2019–2023 гг. ВОЗ поддерживает тесное взаимодействие с региональными и страновыми бюро.

В Африканском регионе ВОЗ взаимодействует со страновыми бюро и партнерами для расширения возможностей государств-членов в вопросах учета и удовлетворения медико-санитарных потребностей беженцев и мигрантов в таких областях, как материально-техническое обеспечение; иммунизация населения против вакциноконтролируемых заболеваний; охрана здоровья детей; и оказание психиатрической помощи в условиях гуманитарных чрезвычайных ситуаций. ВОЗ принимает участие в проведении обзоров по вопросу об осуществлении ГДМ.

В странах Америки Панамериканская организация здравоохранения совместно со странами прилагает усилия для устранения системных проблем, ограничивающих доступность медицинской помощи для мигрантов, и развития координационных механизмов для улучшения показателей здоровья в общинах мигрантов и среди населения принимающих стран. Одновременно она проводит экстренные операции медико-санитарного реагирования на чрезвычайные гуманитарные ситуации в сочетании с долгосрочным планированием мер по охране здоровья населения с учетом проблем и возможностей, связанных с миграцией.

В Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ совместно с национальными и региональными экспертами, включая высокопоставленных представителей политических кругов, подготовила для стран Региона проект стратегии по вопросам здоровья беженцев и мигрантов, которая направлена на развитие международного сотрудничества между государствами-членами в интересах укрепления здоровья и благополучия этих групп населения во всех странах и на всех этапах миграционного процесса, а также отражает цель ВОЗ/ВСРБ «здоровье для всех и всё для здоровья» и обязательство ООН уделять первоочередное внимание здоровью беженцев и мигрантов на международной повестке дня.

В Европейском регионе ВОЗ Организация содействует государствам-членам в решении существующих и новых задач в области общественного здравоохранения, имеющих отношение к здоровью беженцев и мигрантов, уделяя при этом особое внимание таким вопросам, как обеспечение готовности и принятие мер реагирования в связи с притоком беженцев и мигрантов и предоставление четких медико-санитарных рекомендаций государствам-членам и министерствам здравоохранения на территориях первого прибытия мигрантов; выявление и устранение информационных пробелов путем расширения базы знаний систем общественного здравоохранения о мигрантах и беженцах; разработка информационных материалов и стратегических рекомендаций; и содействие государствам-членам в формировании систем здравоохранения, обеспечивающих обслуживание мигрантов и учет их потребностей.

В Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ содействует государствам-членам в повышении качества медицинского обслуживания, принятии целенаправленных мер по предупреждению и сдерживанию вспышек болезней и активизации взаимодействия с населением в интересах укрепления здоровья беженцев и мигрантов.

В Регионе Западной части Тихого океана ВОЗ применяет стратегии взаимодействия с населением для охвата мигрантов и беженцев, устранения факторов, ограничивающих доступность основных видов помощи и информации и укрепления информационных систем для выработки научно обоснованных мер политики и программ.